SUY THẬN CẤP DO SỎI TIẾT NIỆU/THAI 5 THÁNG

Bệnh nhân nữ, 29 tuổi, vào viện vì đau thắt lưng phải nhiều. Khởi phát vào sáng 27/2/2014 với đau thắt lưng phải nhiều, đau lan xuống hạ vị P, kèm tiểu buốt. Siêu âm có sỏi niệu quản phải 1/3 trên gây ứ dịch thận phải độ 1, sỏi thận T. Bệnh nhân được chuyển từ phòng khám đến cấp cứu để nhập viện lúc 10h00 ngày 27/2/2014. Sau đó bệnh nhân được xử trí thuốc ở cấp cứu, bệnh nhân đỡ đau và xin về.
Lúc 08h45 ngày 03/03/2014 bệnh nhân vào lại cấp cứu vì đau hông lưng 2 bên. Khám lâm sàng ghi nhận:
Mạch 74 lần/phút
Huyết áp 110/70 mmHg
Nhiệt độ 37 độ C
Tiền sử Động kinh 
Bệnh nhân được xử trí Papaverin 40 mg tiêm bắp và cho nhập viện vào khoa nội tổng hợp thần kinh.
Khám tại khoa Nội tổng hợp thần kinh ghi nhận
Khởi bệnh 4 ngày (27/2) với đau lưng hông phải, đi khám bệnh dùng thuốc thấy đỡ đau nên xin về. Sau 1 ngày thì đau lưng hông cả 2 bên và vô niệu từ ngày 28/2/2014.
Mạch 70 lần/phút
Huyết áp 100/60 mmHg
Nhiệt độ 37 độ C
Chẩn đoán ban đầu: bí tiểu cấp/ sỏi thận niệu quản trái /thai 20 tuần
Chẩn đoán phân biệt: đau quặn thận trái.
Xử trí:
Đặt thông tiểu: không có nước tiểu.
1 Furomaskcan(ciprofloxacin) 0,5 g x 2 viên, chia 2 lần, uống.
2 Hyosin 20 mg x 2 ống, chia 2 lần, tiêm bắp.
3 Mictasolblue x 4 viên, chia 2 lần, uống.
Các xét nghiệm cho kết quả:


Công thức máu: 3/3/2014

Siêu âm bụng tổng quát 3/3

 Thận Phải không sỏi, ứ dịch độ 1, niệu quản đoạn 1/3 trên có sỏi 19 mm
Thận Trái có 2 sỏi, đường kính trung bình 13 mm, ứ dịch nhẹ
Bàng quang không sỏi, vách không dày.
Tử cung có 01 thai # 20 tuần, đang phát triển. Ối hơi ít so với tuổi thai.
Lúc 14h00: Đặt sonde tiểu không có nước tiểu.
Chẩn đoán: Suy thận cấp sau thận/ sỏi niệu quản
Mời bác sĩ ngoại tổng quát khám.
Bác sĩ Ngoại tổng quát khám chẩn đoán: Theo dõi Suy thận cấp vô niệu/ sỏi thận trái và niệu quản phải/thai con rạ 20 tuần
Yêu cầu bổ sung các xét nghiệm:
Xét nghiệm máu cấp cứu 15h30:

Sinh hóa máu 3/3

Ure: 23.5 mmol/l
Creatinin: 703 µmol/l
17h00 Ngoại tổng quát khám bệnh chẩn đoán: Suy thận cấp/sỏi thận niệu quản 2 bên/thai 20 tuần.
Đề nghị mời BS hồi sức tích cực chống độc hội chẩn xem xét chỉ định chạy thận nhân tạo trước khi can thiệp Ngoại khoa.
22h00 hồi sức tích cực nhận bệnh, khám ghi nhận:
Đau hông lưng 2 bên
Ăn uống không được, nôn mửa nhiều
Vô niệu từ ngày 1/3
 Sốt 38 độ C
Sonde tiểu 30 ml
Chẩn đoán: Suy thận cấp/ sỏi thận và niệu quản /thai 5 tháng
Chẩn đoán phân biệt: Viêm thận bể thận
Xử trí:
Glucose 5% x 500 ml truyền tĩnh mạch XXX giọt/phút
1 Essezon 1 g x 1 lọ, tiêm tĩnh mạch chậm
Theo dõi huyết áp, nhiệt độ, mạch mỗi 4h
Mời bác sĩ ngoại tổng quát khám lúc 22h10’
Lúc 00h30’ ngoại tổng quát khám chẩn đoán: Suy thận cấp/sỏi thận trái + sỏi niệu quản phải/ thai 5 tháng. Quyết định mổ đặt sonde double J niệu quản hai bên.
Tường trình phẫu thuật 04h20’ ngày 4/3/2014:
Bệnh nhân được gây tê TS. Đặt máy soi vào bàng quang, miệng niệu quản 2 bên bình thường. Đặt lần lượt sonde Double J vào niệu quản – bể thận phải và trái 2 bên. Đặt sonde foley niệu đạo – bàng quang.
Hậu phẫu ghi nhận:
06h30’ 4/3/2014: nước tiểu 2000 ml
11h00 4/3: ure 22.1 mmol/l, creatinin 473 µmol/l, Ca++ 2.12, Na+ 132, K+ 4.24, Cl- 95.9
18h40 4/3: ure: 16.1 mmol/l, creatinin 249 µmol/l, ĐGĐ bình thường
11h53, 5/3/2014; creatinin 93 µmol/l
Thuốc sau mổ:
Ngày 4/3: ddNaCl 0.9% x 2000 ml, truyền TM XXX giọt/phút
                Essezon 1g / lọ x 2 lần Tiêm TM chậm
Các ngày sau tương tự, điều chỉnh loại dịch truyền theo ĐGĐ

Bàn luận: bệnh nhân nữ, 29 tuổi, vào viện với tình trạng đau lưng hông 2 bên, nôn ói nhiều, ăn uống không được và vô niệu ngày thứ 3. Ure máu 23.5 mmol/l, Creatinin máu 703 µmol/l. Chẩn đoán Suy thận cấp do sỏi thận trái + sỏi niệu quản phải/ thai 20 tuần là hợp lý. Đây là một trường hợp lâm sàng hiếm gặp, bệnh nhân có sỏi niệu quản Phải gây tắc nghẽn (thận phải ứ dịch độ 1), và sỏi thân trái làm thận trái ứ dịch nhẹ. Đây có phải là một vô niệu phản xạ do sỏi niệu quản 1 bên? Hay là tình trạng suy thận cấp sau thận do sỏi thận Trái và sỏi niệu quản phải gây tắc nghẽn? Hướng xử trí như thế nào cho hợp lý ở bệnh nhân đang có thai 20 tuần?
1. Nên can thiệp ngoại khoa tối thiểu cấp cứu
2. Chạy thận nhân tạo cấp cứu trước, sau đó sẽ can thiệp ngoại khoa ( tối thiểu hoặc triệt để)
3. Khi nào thì can thiệp triệt để ở bệnh nhân thường và bệnh nhân có thai.
Trong trường hợp này chỉ định chạy thận nhân tạo ở bệnh nhân suy thận cấp sau thận/thai 20 tuần là không hợp lý vì nguy cơ cao cho thai. Nên quyết định can thiệp phẫu thuật tối thiểu ( đặt sonde Double J  vào niệu quản bể thận 2 bên là hợp lý hơn. Sau khi tiến hành đặt sonde double J vào niệu quản 2 bên thì tình trạng của bệnh nhân đã cải thiện tốt ( sinh hiệu ổn, nước tiểu 2000ml/6h).
Vấn đề còn lại là sẽ giải quyết triệt để sỏi thận và niệu quản khi nào.
Tóm lại: trong những trường hợp suy thận cấp sau thận do sỏi niệu, giải pháp phẫu thuật can thiệp tối thiểu bằng đặt sonde JJ cấp cứu nên áp dụng vì tính đơn giản và hiệu quả của nó.

Đọc thêm bài: Suy thận cấp ở trẻ em do tắc niệu quản 2 bên do sỏi
http://bomongoaiydhue.net/?cat_id=127&id=373

Tài liệu tham khảo

1.Aydin H.R, Aksoy Y, Ureteroscopic management of distal ureteral stones in children: holmium:YAG laser vs. pneumatic lithotripsy, Turk J Med Sci, 2009; 39 (4): 623-628.

2.Borgmann V., Nagel R., Urolithiasis in childhood. A study of 181 cases. Urol Int, 1982. 37(3): p. 198-204.

3.Chang Kit et al, Pediatric urolithiasis: experience at a tertiary care pediatric hospital, (2008) vol 2, p 381-386.

4.Dilys A.W, Richard N.F., Acute renal failure in children, Pediatrics in review, 2008.29(9): p.299-307

5.El-Assmy, A., et al., Safety and outcome of rigid ureteroscopy for management of ureteral calculi in children. J Endourol, 2006. 20(4): p. 252-5.

6.Faerber, G.J., Pediatric urolithiasis. Curr Opin Urol, 2001. 11(4): p. 385-389.

7.Trần Văn Chất, Suy thận cấp tính, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất bản Y học, (2007) p.456-462.

MỘT TRƯỜNG HỢP THẬN - NIỆU QUẢN ĐÔI BÊN TRÁI

MỘT TRƯỜNG HỢP THẬN - NIỆU QUẢN ĐÔI TRÁI

Bệnh nhân nam, 27 tuổi, vào viện ngày 4/9/2013 vì lý do đau hông TRÁI nhiều.

Bệnh sử: khởi phát 1 tuần với đau hông TRÁI lan xuống hạ vị TRÁI

Tiền sử: bình thường

Cận lâm sàng:

1. Siêu âm (4/92013): thận TRÁI dạng 2 bể thận. Bể thận cực trên nhỏ có niệu quản dãn lớn từ chỗ nối Bể thận - niệu quản đến hạ vị, đoạn cuối của niệu quản này bắt chéo qua phía bên dưới, chưa xác định được chổ đổ của nó vào bàng quang. Thận phải không sỏi, không ứ dịch.

2. MSCT 128 lát cắt Bụng: Thận Phải bình thường. Thận Trái không ứ dịch, có 2 niệu quản Trái, một niệu quản dãn lớn, một niệu quản kích thước bình thường đổ vào đoạn cuối niệu quản dãn lớn. Kết luận: Thận Trái đôi, thận có niệu quản dãn ở phía trên và bị teo nhỏ. Thận có niệu quản bình thường ở dưới, niệu quản của thận này đổ vào đoạn cuối của niệu quản dãn.

 

 

Niệu quản Phải bình thường, Niệu quản Trái dưới bình thường và niệu quản Trái trên dãn lớn

 

3. Nội soi bàng quang: nước tiểu đục, bàng quang dung tích 250 ml. Miệng niệu quản Trái nằm thấp hơn bình thường, đặt sonde lên niệu quản Trái khảng 25 cm, cố định sonde, bơm thuốc cản quang chụp X Quang. Kết quả:

4. Siêu âm 12/9: Hình ảnh bể thận đôi bên Trái, Niệu quản trên Trái lớn đến vùng chậu.
5. Các xét nghiệm khác bình thường
Chẩn đoán: Thận niệu quản đôi Trái
Bệnh nhân được mổ ngày 26/9.
Phương pháp mổ: Cắt bỏ phần thận và niệu quản trên bên Trái
Giải phẫu bệnh: viêm niệu quản mạn tính
THẠC SĨ - BÁC SĨ. NGUYỄN ĐẶNG ĐÌNH THI


MỘT SỐ HÌNH ẢNH THẬN NIỆU QUẢN ĐÔI PHẢI

SỎI KẸT NIỆU ĐẠO HƠN 10 NĂM: 1 TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG HIẾM GẶP

SỎI KẸT NIỆU ĐẠO HƠN 10 NĂM: 1 TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG HIẾM GẶP

Bệnh nhân nam, 36 tuổi, vào viện (26/11) vì đau hông lưng trái 2 tháng kèm sốt nhẹ, từng cơn. Một tuần nay, bệnh nhân đau lưng hông trái tăng lên, kèm với sốt rét run từng cơn nên vào BV để khám.
Bệnh nhân được cho làm các xét nghiệm theo trình tự:

1. SÂ: thận 2 bên ứ dịch độ 2, đài bể thận dãn, nhiều sỏi nhỏ 2 thận, sỏi bể thận T 17 mm.

2. KUB: sỏi bể thận T

3. UIV (28/11): thận P: đài bể thận dãn, thuốc cản quang lưu thông xuống NQ và BQ được; thận T ngấm thuốc kém, chưa thấy thuốc cản quang xuống niệu quản, sỏi bể thận .

4. CTM: BC tăng, neu tăng
5. SH máu: ure máu bình thường, creatinin máu tăng

Nước tiểu: BC niệu 3 + (500/mm3)

Sau khi thăm khám lại, bs quyết định thêm xét nghiệm
  6. Chụp niệu đạo thẳng và nghiêng (29/11): sỏi niệu đạo gốc dương vật

 
Biện luận:
 
 Đây là một trường hợp lâm sàng hiếm gặp. Bệnh nhân vào phòng khám chỉ khai đau hông lưng T. Bác sĩ cho đi siêu âm phát hiện thận ứ dịch 2 bên độ 2, kém sỏi 2 thận. Sau đó BS chỉ định chụp KUB, làm xét nghiệm tiền phẫu, chụp UIV. Khi có các kết quả xét nghiệm trên, BS chẩn đoán ban đầu là sỏi thận trái. Tuy nhiên, đối chiếu với siêu âm và UIV thì không phù hợp, vì sỏi thận 1 bên trái thì không thể nào gây ứ dịch, dãn đài bể thận và ứ dịch độ 2 cả 2 bên thận. Vì vậy BS tiếp tục khám bệnh nhân và ghi nhận:
Tiền sử:
- Mổ tiểu không tự chủ (són tiểu) năm 10 tuổi ở Nghệ An, nhưng không thành công, nên được chuyển mổ ở BV nhi Việt Nam - Thụy Điển. Phương pháp mổ không rõ, có cắt nối niệu đạo ?, gắp ra nhiều sỏi BQ?, hiện còn vết mổ trên xương mu.
- Bị tiểu khó do sỏi kẹt niệu đạo > 10 năm, bệnh nhân thường có triệu chứng tiểu ngắt quãng giữa dòng, và thường dùng tay đẩy sỏi kẹt niệu đạo để tiểu được dễ dàng hơn.
- Phát hiện sỏi thận trái 3 năm.

 Phân tích: bệnh nhân này bị ứ dịch thận 2 bên có thể là hậu quả của bệnh lý trào ngược BQ - NQ 2 bên mà nguyên nhân là do bế tắc đường ra ở BQ (hẹp niệu đạo do sỏi kẹt niệu đạo >10 năm: bệnh nhân không biết đây là bệnh nên không đi khám, mỗi lần đi tiểu bị tắc là bệnh nhân dùng tay bóp dương vật và rặn mạnh để tiếp tục tiểu, và cứ tiếp tục như vậy trong hơn 10 năm qua).
Như vậy, vấn đề chính ở đây là sớm giải quyết nguyên nhân tắc nghẽn ở niệu đạo do sỏi niệu đạo, có thể đồng thời mổ lấy sỏi thận. Bệnh nhân đã có biểu hiện suy thận (creatinin tăng) nên cần phải được giải quyết sớm.

CHẨN ĐOÁN: SỎI KẸT NIỆU ĐẠO GỐC DƯƠNG VẬT - BÌU/ SỎI THẬN TRÁI/ NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU/ SUY THẬN

Bệnh nhân được mổ (30/11/2013) XẺ NIỆU ĐẠO LẤY SỎI: rạch da nếp bìu dương vật trên đoạn niệu đạo có sỏi, bộc lộ niệu đạo, xẻ ngang niệu đạo trên vị trí sỏi, lấy ra 01 viên sỏi 20x12x10mm, khâu lại niệu đạo, đặt sonde foley 20 Fr NĐ - BQ.
Tình trạng sau mổ ổn định.
Ngày 7/12/2013, bệnh nhận được mổ bán cấp cứu lấy sỏi thận T, với chẩn đoán Sỏi thận T/ Hp mở niệu đạo lấy sỏi/suy thận.
Phương pháp mổ: Rạch da đường xiên hông T. Bộc lộ bể thận T khó khăn, quyết định xẻ nhu mô thận đài giữa gắp sỏi, nước tiểu chảy ra đục như nước vo gạo, sỏi gắp ra kích thước 13x12x11mm và vài sỏi nhỏ.

BS. NGUYỄN ĐẶNG ĐÌNH THI