SINH THIẾT TUYẾN TIỀN LIỆT 12 MẪU QUA NGÃ TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN

SINH THIẾT TUYẾN TIỀN LIỆT 12 MẪU qua trực tràng dưới hướng dẫn của siêu âm đã được thực hiện ở nhiều bệnh viện lớn trong cả nước. Dưới hướng dẫn của siêu âm qua trực tràng,bác sĩ có thể lấy được nhiều mẫu sinh thiết nghi ngờ, và hạn chế các tai biến có thể xảy ra một cách tối đa.

^*

TÓM TẮT

Mục tiêu: Có nhiều báo cáo trong y văn xem sinh thiết 12 mẫu là sinh thiết chuẩn để tầm soát ung thư tiền liệt tuyến. Nên chúng tôi giới thiệu những kinh nghiệm đầu tiên khi bắt đầu sinh thiết tiền liệt tuyến 12 mẫu tại bệnh viện chúng tôi.

Phương pháp: Có 41 bệnh nhân được chỉ định sinh thiết tiền liệt tuyến vì PSA cao (> 4 ng/ml) và/hoặc vì thăm trực tràng có bất thường. Chúng tôi tiến hành sinh thiết mỗi bên 3 mẫu như trong sinh thiết 6 mẫu, sau đó sinh thiết thêm mỗi bên 3 mẫu nữa về phía ngoại vị của tiền liệt tuyến.

Kết quả: Phát hiện được ung thư trong 9 trường hợp (17,07%), có 1 trường hợp high-grade PIN và 1 trường họp chảy máu trực tràng đáng kể, 1 trường họp tiểu máu đáng kể. Có 15 trường hợp nằm viện chờ đến khi có kết quả (7 ngày), các trường hợp còn lại nằm viện 1 ngày để theo dõi.

Kết luận: Biến chứng nhiễm trùng và biến chứng chảy máu trong sinh thiết 12 mẫu là thấp. Sinh thiết tiền liệt tuyến qua trực tràng 12 mẫu là khả thi trong bệnh viện của chúng tôi.

Từ khoá: Sinh thiết tiền liệt tuyến; Sinh thiết 12 mẫu tiền liệt tuyến; Sinh thiết 12 mẫu tiền liệt tuyến qua siêu âm trực tràng   

ABSTRACT

TRANSRECTAL EXTENDED 12-CORE PROSTATE BIOPSY AT BINH DAN HOSPITAL

Objective: To show our preliminary experiences over extended 12-core prostate biopsy method in our hospital.

Methods: This study included 41 patients who underwent extended 12-core biopsy. Inclusion criteria for prostate biopsy were elevated serum PSA levels (>4.0 ng/ml) and/or suspicious digital rectal examination (DRE). We acquired 3 cores from each side like sextant biopsy and another 3 additional cores from each side more peripheral than a 6 core.  

Results: Cancer was detected in 09 (17.07%), and one case with high- grade  PIN. There was one case of strong hematuria (2.43%) and strong rectal bleeding. There were 15 cases who were hospitalized for 7 days for waiting the result, and 26 patients who were hospitalized one day for follow-up.

Conclusion: Our infection and rectal bleeding complications associated with extended 12-core transrectal ultrasound-guided prostate biopsy were low. Extended 12-core prostate biopsy is feasible at our hospital and increases the detection rate of prostate cancer.
Key words: TRUS; Transrectal prostate biopsy; 12 core prostate biopsy; Extended prostate biopsy

GIỚI THIỆU

Sử dụng một cách rộng rãi PSA và sinh thiết qua ngã trực tràng làm gia tăng tần suất phát hiện ung thư tuyến tiền liệt ở giai đoạn sớm⁽¹⁰⁾. Kể từ khi Hodge và cs⁽⁷⁾ áp dụng sinh thiết tuyến tiền liệt  6 mẫu trong sinh thiết tuyến tiền liệt thì phương pháp này được áp dụng trong một thời gian dài. Tương tự ở Việt Nam sinh thiết tuyến tiền liệt cũng bắt đầu bằng 6 mẫu, như tại Trung tâm Medic qua ngã tầng sinh môn 6 mẫu, tại bệnh viện Bình Dân chúng tôi cũng bắt đầu sinh thiết 6 mẫu qua ngã trực tràng kể từ năm 2006. Nhưng có nhiều báo cáo gần đây, sinh thiết 6 mẫu không đủ phát hiện ung thư⁽¹⁾, và khuyến cáo nên sinh thiết nhiều mẫu hơn mà cụ thể là sinh thiết 12 mẫu mở rộng làm gia tăng sự phát hiện ung thư hay độ chính xác điểm Gleason⁽⁵⁾. Như Eichler và cs tham khảo y văn để so sánh dựa trên tiêu chí sự gia tăng phát hiện ung thư và những biến chứng liên quan tới sinh thiết kết luận rằng khi sinh thiết thêm 6 mẫu nữa so với 6 mẫu truyền thống làm gia tăng tỷ lệ phát hiện ung thư thêm 31% và sinh thiết nhiều hơn 12 mẫu là không cần thiết, và tỷ lệ biến chứng không gia tăng khi tăng thêm mẫu⁽⁴⁾.

Tại bệnh viện Bình Dân chúng tôi đã áp dụng phương pháp sinh thiết 6 mẫu như truyền thống, qua tham khảo một số tạp chí cũng như những hướng dẫn trên thế giới sự cần thiết của phương pháp sinh thiết 12 mẫu qua ngã trực tràng. Nên chúng tôi mạnh dạn thực hiện phương pháp này kể từ tháng 6 năm 2009.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

Kể từ tháng 6 năm 2009 đến cuối tháng 9 năm 2009, có 41 bệnh nhân được chỉ định sinh thiết tuyến tiền liệt vì PSA cao hay vì thăm trực tràng có bất thường.

Kháng sinh phòng ngừa: kháng sinh ciprofloxacine 500 mg 1 viên sáng 1 viên chiều và Flagyl 250 mg 2 viên sáng 2 viên chiều trước sinh thiết 24 giờ. Thụt tháo bằng Fleet enema lúc 8 giờ sáng hôm sau.  

Tư thế bệnh nhân nằm nghiêng sang bên trái, gối co vào bụng. Sử dụng máy siêu âm Logic 5 Pro

Gây tê bằng: 4 ống lidocain 2% 2 ml pha loãng với 5 ml nước cất, thuốc tê được tiêm vào mô xung quanh tuyến tiền liệt bắt đầu từ mỏm đến 2 thùy bên và đặc biệt nhiều thuốc tê hơn vào chỗ tiếp giáp giữa túi tinh và tiền liệt tuyến.

12 mẫu được lấy theo mô hình như sau

Hình 1 Sơ đồ sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu qua trực tràng

Sau sinh thiết bệnh nhân được cho nằm viện 1 ngày để theo dõi các biến chứng có thể có

KẾT QUẢ

Tuổi trung bình là 70,17, PSA trung bình trước sinh thiết là 33,08 ng/ml (min = 2,45; max= 479,65). Kích thước trung bình của tuyến tiền liệt là: 38,29 gram. Chỉ định vì PSA cao : 40 trường hợp, trong đó chỉ định vì thăm trực tràng có bất thường 1 trường hợp. Chỉ có gây tê 35 trường hợp và có gây tê + tiền mê 7 trường hợp. Tỷ lệ phát hiện ung thư là: 9  carcinoma , 1 sarcoma và 1 trường hợp high- grade PIN

Biến chứng sau sinh thiết: không có trường hợp nào chảy máu trực tràng đáng kể: 1 trường  hợp kéo dài 3 ngày  và tiểu máu kéo dài: 2 trường hợp kéo dài 2 ngày.

Biểu đồ 1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Trong đó ta có phần lớn bệnh nhân được chỉ định sinh thiết khi PSA > 10

Bảng 1 phân bố bệnh nhân, ung thư và chỉ số PSA

PSA (ng/ml)	Số lượng bệnh nhân	Số lượng ung thư
<4	1	1 (sarcoma cơ trơn)
4-10	6	0
>10	34	9

Biểu đồ 2 Tỷ lệ phần trăm của bướu lớn hay nhỏ hơn 50 gram

Biểu đồ 3 Phân bố ung thư theo Gleason score

BÀN LUẬN

Sinh thiết tuyến tiền liệt qua hướng dẫn siêu âm vẫn là xét nghiệm chuẩn cho chẩn đoán sớm ung thư tuyến tiền liệt. Sinh thiết 6 mẫu theo mặt phẳng trước-sau lần đầu tiên được giới thiệu bởi Hodge và cs⁽⁷⁾. Tuy nhiên có những nghiên cứu gần đây cho thấy sinh thiết như vậy vẫn chưa đủ. Năm 1995 Stamey và cs⁽¹¹⁾ đề nghị sinh thiết vẫn là 6 mẫu nhưng nghiêng về  phía ngoại biên của tuyến tiền liệt, để có những  mẫu hơn của vùng ngoại vi nơi thường có ung thư. Tuy nhiên ngay cả có cải tiến như vậy nhiều tác giả thấy về lâm sàng còn sót tới 34% các trường hợp ung thư, và nên lấy nhiều mẫu hơn để tăng khả năng phát hiện ung thư.

Về kỹ thuật: Chúng tôi áp dụng phương pháp gây tê bề mặt tiền liệt tuyến dưới hướng dẫn siêu âm, ban đầu chúng tôi chưa hoàn toàn tin tưởng phương pháp vô cảm này nên chúng tôi cần có gây mê trợ giúp, về sau chúng tôi không cần trợ giúp của gây mê nữa. Chúng tôi dùng vỏ kim sinh thiết nhỏ (18 G, 20 cm) bơm thuốc tê từ mỏm, đến bề mặt tiền liệt tuyến, vùng đáy và bơm nhiều thuốc tê tại vị trí nối của túi tinh và đáy, cách gây tê này chúng tôi áp dụng theo các tác giả quốc tế⁽⁹⁾.

Về cách lấy mẫu, đối với mỗi bên chúng tôi lấy 3 mẫu đầu như cách lấy 6 mẫu nhưng thông thường, sau đó xoay đầu dò siêu âm về phía ngoại biên của tuyến tiền liệt. Trước khi lấy mẫu chúng tôi thực hiện thăm khám thường qui bằng ngón tay, sau đó khám siêu âm tiền liệt tuyến.

Về kích thước của tuyến tiền liệt của chúng tôi chiếm tới 85% các trường hợp nhỏ hơn 50 gram. Kích thước có ảnh hưởng đến kết quả sinh thiết, Brawer và cs⁽²⁾ khả năng phát hiện giảm đáng kể khi kích thước của tuyến tiền liệt > 55,5 gram. Trong một nghiên cứu khác có sự giảm có ý nghĩa khi sinh thiết 6 mẫu khi kích thước tuyến tiền liệt lớn⁽⁸⁾, chẳng hạn Djavan và cs nói rằng nếu sinh thiết 6 mẫu cho bướu có kích thước lớn hơn 45 gram, trong trường hợp đó nếu sinh thiết lần đầu âm tính thì nên sinh thiết lại⁽³⁾.

Về chỉ định sinh thiết của chúng tôi đa phần là do PSA cao, chỉ có 1 trường hợp là do thăm trực tràng có bất thường. Điều này phản ánh có thể do các bác sĩ niệu của bệnh viện chúng tôi bỏ qua thói quen thăm trực tràng ở bệnh nhân nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt, mà điều này là bắt buộc. Thậm chí giá trị của thăm trực tràng còn cao hơn giá trị PSA cao để mà chỉ định bệnh nhân đi sinh thiết tuyến tiền liệt. Nhưng may mắn chúng tôi phát hiện được 1 trường hợp sarcoma khi PSA = 2,45ng/ml ở bệnh nhân 26 tuổi thăm trực tràng có bất thường.

Về giá trị của PSA, theo hướng dẫn năm 2009 của hội niệu khoa Hoa kỳ⁽⁶⁾ thì không còn khái niệm mốc giá trị PSA là an toàn mà trước kia là 0,4 hoặc 0,2 ng/ml. Thiết nghĩ để cho việc chỉ định được đúng đắn chúng ta nên cập nhật thường xuyên và liên tục những quan điểm mới những quan niệm mới về ung thư tuyến tiền liệt.

KẾT LUẬN

Trong nghiên cứu của chúng tôi bước đầu đánh giá tính khả thi của phương pháp sinh thiết 12 mẫu so với trước đây 6 mẫu đơn thuần chỉ là về mặt kỹ thuật. Chúng tôi thấy sinh thiết 12 mẫu khả thi, đau ít và chấp nhận được với cách gây tê bề mặt tuyến tiền liệt qua siêu âm. Ít tai biến biến chứng và không khác so với sinh thiết 6 mẫu. Theo khuyến cáo của các tác giả quốc tế về những ưu điểm và tính khả thi về mặt kỹ thuật theo cách làm của chúng tôi, chúng tôi khuyến cáo nên sinh thiết 12 mẫu một cách thường qui cho bệnh nhân Việt nam.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.       Brawer MK,(1999.) "Prostate specific antigen: current status". CA Cancer J Clin: p. 264-268.

2.       Brawer ML,(2002.) "The influence of prostate volume on prostate cancer detection". Eur Urol, 1: p. 35-9.

3.       Djavan B, Zlotta AR, Ekane S, Remzi M, and et all,(2000.) "Is one set of sextant biopsies enough to rule out prostate Cancer? Influence of transition and total prostate volumes on prostate cancer yield".European Urology, 38: p. 218.

4.       Eichler K, Hempel S, Wilby J, Myers L, Bachmann LM, and Kleijnen J,(2006.) "Diagnostic value of systematic biopsy methods in the investigation of prostate cancer: a systematic review". J Urol, 175(5): p. 1605-12.

5.       Elabbady AA and Khedr MM,(2006.) "Extended 12-core prostate biopsy increases both the detection of prostate cancer and the accuracy of Gleason score". Eur Urol, 49(1): p. 49-53.

6.       Greene KL, Albertsen PC, Babaian RJ, Carter HB, Gann PH, Han M, Ann Kuban D, Sartor AO, Stanford JL, and C.P. Zietman A,(2009.) "Prostate Specific Antigen Best Practice Statement: 2009 Update".J Urol.

7.       Hodge KK and McNeal,(1989.) "Random systematic versus directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate". Journal of Urology: p. 71-75.

8.       Karakiewicz PL, Bazinet M, and Aprikian AG,(1997.) "Outcome of sextant biopsy according to gland volume ". Urology, 49(1): p. 55-59.

9.       Nash PA, Bruce JE, Indudhara R, and Shinohara K,(1996.) "Transrectal ultrasound guided prostatic nerve blockade eases systematic needle biopsy of the prostate". J Urol, 155: p. 607.

10.   Norberg M, Egevad L, Holemberg L, Sparen P, Norlen BJ, and Busch C,(1997.) "The sextant protocol for ultrasound-guided core biopsie of the prostate underestimates the presence of cancer". Urology: p. 562-566.

11.   Stamey TA,(1995.) "Making the most out of six systematic sextant biopsies". Urology, 45(1).