NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VIÊM PHÚC MẠC TOÀN THỂ DO THỦNG HỒI TRÀNG DO XƯƠNG CÁ

Bệnh nhân nam, 57 tuổi, đau bụng âm ỉ từng cơn ở nhà 3 ngày, đau lan từ thượng vị đến quanh rốn và hố chậu P. Đến ngày thứ 4 thì đau nhiều toàn bụng đặc biệt là bụng phải nên vào viện.
Ghi nhận ban đầu: ngày 4/4/2014, sinh hiệu ổn, sốt 39 độ C, đau bụng phải và hố chậu phải.
Chẩn đoán ban đầu ở cấp cứu: Viêm ruột. Bệnh nhân được chuyển vào khoa Nội Cán bộ.
9h00 ngày 5/4/2014, Bác sĩ khoa Nội cán bộ mời Ngoại tổng quát khám với chẩn đoán Viêm ruột thừa.
Bác sĩ Thi (ngoại tổng quát) khám chẩn đoán: Viêm phúc mạc ruột thừa. Và chỉ định mổ nội soi cấp cứu.
Kíp mổ Bs Thuyết - Bs Thi và Bs Tiến(gây mê)
Vào trocart rốn, đưa camera nội soi vào ổ bụng thấy dịch mủ đục toàn bụng, các quai ruột chướng hơi. Vào tiếp 2 trocart hố chậu trái và hạ vị phải. Kiểm tra ruột thừa bình thường, dạ dày bình thường. Có một đoạn hồi tràng dài khoảng 25cm bị viêm dày nhưng không thấy tổn thương.
Kíp mổ hội chẩn đưa ra các giả thuyết:
1. Viêm phúc mạc nội khoa
2. Viêm tụy cấp
3. Thủng mặt sau dạ dày
4. Thủng hồi tràng do dị vật hoặc do lao
Quyết định chuyển mổ hở tìm nguyên nhân: chọn đường mổ trắng giữa trên dưới rốn đủ tối thiểu để kiểm tra toàn bộ các tạng trong ổ bụng. Kiểm tra dạ dày và  tụy bình thường. Kiểm tra đoạn hồi tràng viêm thấy một đốm giả mạc nhỏ cách góc hồi manh tràng # 70cm nghi thủng ruột, thăm dò và khâu mũi chữ X vùi. Kiểm tra toàn bộ đoạn hồi tràng viêm không thấy thêm bất thường nào khác. Kiểm tra ruột đến dưới chỗ thủng khoảng 20cm phát hiện một dị vật dạng que tăm nhọn 2 đầu trong lòng ruột. Xẻ hồi tràng một lỗ lấy ra dị vật xương cá nhọn 2 đầu, khâu mũi chữ X vùi chổ mở ruột. Lau rửa ổ bụng. Đóng bụng.

XẺ THÀNH RUỘT LẤY DỊ VẬT XƯƠNG CÁ TỪ LÒNG RUỘT

DỊ VẬT XƯƠNG CÁ

Hậu phẫu bệnh nhân ổ định, trung tiện sau 24h, vận động sớm 12h, ăn nhẹ sau 24h, dẫn lưu rút sau 72g.
Bàn luận:
Đây là một trường hợp không hiếm gặp trong cấp cứu bụng, tuy nhiên cách nhận định và xử trí không phải lúc nào cũng hợp lý và cho kết quả tốt.
Về chẩn đoán trước mổ và quyết định mổ là chính xác và kịp thời: Viêm phúc mạc ruột thừa.
Tuy nhiên vấn đề nhận định trong mổ và đưa ra quyết định nên tiếp tục mổ nội soi và kết thúc bằng đặt dẫn lưu nếu nghĩ rằng đó là Viêm phúc mạc nội khoa / hay chuyển mổ mở để tìm nguyên nhân là quyết định mang tính then chốt của kíp mổ.
Theo tôi, quyết định chuyển mổ mở của kíp mổ căn cứ vào những phân tích sau:
1. Bệnh nhân trẻ, không có tiền sử bệnh tim mạch (suy tim, THA, bệnh mạch vành), bệnh suy thận, hô hấp (viêm phổi, lao), bệnh tiêu hóa(viêm tụy, sỏi mật, viêm đại tràng)... nên khó có khả năng viêm phúc mạc nội khoa.
2. Thủng dạ dày nguyên tắc phải mổ mở để tìm
3. Viêm tụy cấp cũng có chỉ định mổ mở tương đối trong trường hợp này.
4. NGUYÊN TẮC CỦA MỔ NỘI SOI KHÔNG TÌM ĐƯỢC NGUYÊN NHÂN THÌ PHẢI MỔ MỞ ĐỂ TÌM.
Và quyết định mổ mở đã được kíp mổ thống nhất. Và kết quả tìm được dị vật trong lòng ống tiêu hóa cũng là một điều THẦN KỲ! Xuất phát từ suy nghĩ đã có lỗ thủng phải có dị vật, và nên tìm dị vật theo hướng lưu thông của nội dung trong ống tiêu hóa.
CÁC BÀI HỌC ĐƯỢC RÚT RA:
1. NGUYÊN TẮC CỦA MỔ NỘI SOI KHÔNG TÌM ĐƯỢC NGUYÊN NHÂN THÌ PHẢI MỔ MỞ ĐỂ TÌM.
2. PHẢI TÌM CHO ĐẾN CÙNG NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH, KHÔNG ĐƯỢC CHỦ QUAN, HAY PHỎNG ĐOÁN
3. PHẢI NẮM VỮNG KIẾN THỨC VÀ SUY LUẬN ĐÚNG CÁCH.

Thạc sỹ - Bác sĩ NGUYỄN ĐẶNG ĐÌNH THI