KHỐI LƯỢNG MÔ TUYẾN CẮT ĐƯỢC Ở BỆNH NHÂN PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT

KHỐI LƯỢNG MÔ TUYẾN CẮT ĐƯỢC

Ở BỆNH NHÂN PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT

Nguyễn Đặng Đình Thi*

TÓM TẮT

Mục tiêu: khảo sát khối lượng mô tuyến cắt được trong mổ phì đại lành tính tuyến tiền liệt nội soi qua niệu đạo và kết quả điều trị 3 tháng sau mổ.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu mô tả 68 bệnh nhân được chẩn đoán và mổ phì đại lành tính tuyến tiền liệt nội soi qua niệu đạo. Ghi nhận khối lượng mô tuyến cắt được và đánh giá kết quả điều trị vào thời điểm 3 tháng sau mổ theo tiêu chuẩn Yukio Homma. Kết quả nghiên cứu: khối lượng mô tuyến cắt được 13,75 ± 8,03g, tỷ lệ khối lượng mô tuyến cắt được 29,3±13,1%, kết quả điều trị theo Yukio Homma: rất tốt 50,95%, tốt 29,70%, khá 11,33% và xấu 8,02%. Kết luận: khối lượng mô tuyến cắt được < 30% khối lượng tuyến tiền liệt trước mổ. Kết quả điều trị 3 tháng sau mổ đạt mức tốt > 80% theo tiêu chuẩn của Yukio Homma.

THE WEIGHT OF TISSUE REMOVED AT TRANSURETHRAL RESECTION

 IN BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA

Nguyen Dang Dinh Thi*

(*) Thạc sĩ, Bác sĩ, khoa Ngoại tổng quát, BVĐK Tỉnh Khánh Hòa, điện thoại 0982008599, Email: thinguyenmd@gmail.com

TOÀN VĂN

GIỚI THIỆU

Phì đại lành tính tuyến tiền liệt (u xơ tuyến tiền liệt) là một u lành tính, xuất hiện phổ biến ở nam giới khi tuổi đã cao. Tại Việt Nam tần suất xuất hiện bệnh là > 50%  ở nam giới trên 50 tuổi [5]. Điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt bao gồm: theo dõi - chờ đợi, nội khoa và ngoại khoa [7]. Trong các phương pháp điều trị ngoại khoa, phẫu thuật cắt phì đại lành tính tuyến tiền liệt nội soi qua niệu đạo là phương pháp được sử dụng nhiều nhất và được xem là “tiêu chuẩn vàng” trong điều trị [7]. John Blandy đề nghị nên cắt bỏ triệt để mô tuyến cho đến sát vùng “vỏ phẫu thuật” để khối lượng mô tuyến lấy ra qua nội soi có thể gần như tương đương với khối lượng bệnh phẩm trong mổ mở. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu với một kỹ thuật cắt thống nhất sau đó cân khối lượng mô tuyến cắt được theo cùng một qui trình. Sau mổ 3 tháng, chúng tôi đánh giá kết quả điều trị đồng thời so sánh kết quả của chúng tôi với các tác giả trong và ngoài nước để từ đó đưa ra kết luận.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiền cứu mô tả trên 68 bệnh nhân được chỉ định mổ cắt tiền liệt tuyến nội soi qua niệu đạo. Có kết quả giải phẫu bệnh phì đại lành tính tuyến tiền liệt, Qmax trước mổ < 12 ml/s, IPSS > 12, QoL > 3[2].

Phương pháp nghiên cứu:

Phương tiện: Máy cắt đốt nội soi niệu hiệu Karl Stort 24 Fr. Optique 30 độ. Máy niệu dòng đồ URODYN 1000. Cân tiểu li 200g, độ chính xác 0,1g. Chuẩn bị bệnh nhân: khảo các thông số gồm: khối lượng tuyến tiền liệt (KLTLT), khối lượng mô tuyến cắt được (KLMTCĐ), điểm triệu chứng quốc tế (IPSS), điểm chất lượng sống (QoL), lưu lượng dòng tiểu tối đa (Qmax) theo các qui trình đúng nguyên tắc[3], [4], [11], [14]. Kỹ thuật cắt tiền liệt tuyến nội soi qua niệu đạo [6]. Giới hạn cắt là từ cổ bàng quang đến giới hạn trên của lồi tinh. Tiến hành cắt tại cổ bàng quang trước cho đến giới hạn trên của lồi tinh, gọt tỉa diện cắt đốt trong lô tuyến với nguyên tắc tạo một đường hầm đủ rộng từ cổ bàng quang đến lồi tinh sao cho trên một mặt phẳng phẫu trường phải quan sát được cả lồi tinh và cổ bàng quang. Qui  trình lấy mô tuyến cắt được: tất cả mô tuyến cắt ra được gom lại để rửa sạch máu cục và dị vật. Mô tuyến được để trên một tấm gạc cho ráo nước sau 5 phút và cân. Ghi nhận khối lượng mô tuyến cắt được (KLMTCĐ), đơn vị gram(g). Phần mô tuyến bị đốt cháy trong mổ không gom lại được xem như cân bằng với lượng nước ngấm vào phần mô tuyến được cắt còn lại. Tất cả các bệnh nhân sau mổ đều được mời tái khám sau 3 tháng.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

1. Khối lượng mô tuyến cắt được và Khối lượng tuyến tiền liệt trước mổ

Bảng 1. Khối lượng mô tuyến cắt được và Khối lượng tuyến tiền liệt trước mổ

Tỷ lệ khối lượng mô tuyến cắt được	Khối lượng tuyến tiền liệt trước mổ(KLTTL) (g)
	Nhóm ≤ 30 g	Nhóm 30-50 g	Nhóm ≥ 50 g	Tổng
≤ 30%	9	22	11	42(61,8%)
30- 40%	1	6	9	16(23,5%)
40-50%	1	2	3	6(8,8%)
≥ 50%	0	3	1	4(5,9%)
Tổng	11(16,2%)	33(48,5%)	24(35,3%)	29,3±13,1%

KLTTL trước mổ 48,31±19,02g. KLTTL trước mổ trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự với các tác giả trong và ngoài nước (Nguyễn Hoàng Đức, 52±24g (22-134g) [3]; Oliver Hakenberg (2001) 49±22g (13-140g) [10]) (p>0,05).

Khối lượng mô tuyến cắt được 13,75±8,03 g; cao nhất 41,1g; thấp nhất 3,1g. Tỷ lệ KLMTCĐ 29,3±13,1%; dưới 30% có  42 bệnh nhân chiếm (61,8%), từ 30–40% có 16 bệnh nhân chiếm (23,5%), từ 40-50% và trên 50% có 10 bệnh nhân chiếm 14,7%.

Nhóm KLTTL ≤ 30g có 11 bệnh nhân (16,2%), KLMTCĐ < 30% là 9 bệnh nhân.

Nhóm KLTTL 30-50g có 33/68 bệnh nhân (48,5%), KLMTCĐ < 30% là 22 bệnh nhân.

Nhóm trên 50g có 24 bệnh nhân (35,3%), KLMTCĐ < 30% là 11 bệnh nhân.

So với Nguyễn Hoàng Đức (2003) với 67 bệnh nhân ghi nhận KLMTCĐ 24±14g[3]; Oliver Hakenberg (2001) với 138 bệnh nhân ghi nhận KLMTCĐ 24,7±18 g (6-128 g)[10] thì kết quả của chúng tôi nhỏ hơn (p<0,05). So với Tae Im Kim (2010) trong một nghiên cứu tương tự với KLMTCĐ 14.6±14.1g[12] thì kết quả của chúng tôi là tương đương (p>0,05). Thống kê của Green (1996) KLMTCĐ là 25,6g, tác giả nhận thấy rằng: mặc dù tỷ lệ KLMTCĐ dường như tỷ lệ thuận với khối lượng tuyến tiền liệt nhưng trong nhiều nghiên cứu được công bố, các phẫu thuật viên thường không cắt được hơn 50% khối lượng tuyến tiền liệt[9]. Như vậy: khối lượng mô tuyến cắt được của chúng tôi < 30% chiếm đa số các trường hợp và KLMTCĐ có tăng lên tùy thuộc vào KLTTL trước mổ. Như vậy KLMTCĐ trong nghiên cứu của chúng tôi là tương đương với nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước.

2. Kết quả điều trị 3 tháng sau mổ:

2.1. Sự cải thiện triệu chứng theo tiêu chí của Yukio Homma [11]

Bảng 2. Sự cải thiện triệu chứng sau mổ theo tiêu chí của Yukio Homma

Các tiêu chí đánh giá (n = 53)	Trung bình
	Trước mổ	Tái khám	Biên độ cải thiện
Triệu chứng IPSS	27,54 ± 3,89	6,30 ± 2,83	21,24 ± 4,73
Chức năng Qmax	6,57 ± 3,16	12,9 ± 5,26	6,33 ± 5,21
Giải phẫu KLTTL	49,01 ± 19,31	32,54 ± 12,45	16,47 ± 15,49
Chất lượng sống QoL	5,47 ± 0,69	0,43 ± 0,74	5,03 ± 0,92

IPSS tái khám đạt 6,3±2,83, biên độ cải thiện IPSS 21,24±4,73. QoL tái khám 0,43±0,74, biên độ cải thiện QoL 5,03±0,92. ­Qmax tái khám 12,9±5,26ml/s, biên độ cải thiện Qmax 6,33±5,21ml/s. ­KLTTL tái khám 16,47±15,49g. Sự cải thiện triệu chứng được kiểm tra bằng tét t ghép cặp đều có ý nghĩa thống kê (p<0,0001). Nguyễn Ngọc Hiền (2003) ghi nhận kết quả khi tái khám 3 tháng sau cắt nội soi: Qmax 14,7±2,4 ml/s[4]. Nguyễn Hoàng Đức (2003) ghi nhận: IPSS 4±2, biên độ cải thiện 22±5; Qmax 18±6ml/s, biên độ cải thiện 10±6,7 ml/s [3]. Oliver Hakenberg (2003) ghi nhận: sau 3 tháng biên độ cải thiện IPSS đạt 10,87; biên độ cải thiện Qmax đạt 7,06 ml/s [12]. Alberto Anturnes (2009) sau 3 tháng ghi nhận sự cải thiện IPSS từ 23,0 ± 5,6 còn 5,9±4,6 và biên độ cải thiện 17,1±0,7; QoL từ 4,9±1,0 còn 1,2±1,0 với biên độ cải thiện 3,7±0,3 [8].

2.3. Kết quả điều trị theo Yukio Homma

Kết quả điều trị 3 tháng sau mổ được đánh giá dựa vào sự cải thiện của triệu chứng, chức năng, giải phẫu và chất lượng cuộc sống theo Homma Yukio [11].

Bảng3. Đánh giá kết quả điều trị theo Yukio Homma vào thời điểm 3 tháng sau mổ

Hiệu quả	Rất tốt		Tốt		Khá		Xấu		Tổng
	n	%	n	%	n	%	n	%
Triệu chứng	37	69,8	14	26,4	2	3,8	0	0,0	53 100%
Chức năng	10	18,9	24	45,3	13	24,5	6	11,3
Giải phẫu	12	22,6	21	39,6	9	17,0	11	20,8
Chất lượng sống	49	92,5	4	7,5	0	0,0	0	0,0
Tổng hợp	50,95%		29,70%		11,33%		8,02%

Theo bảng 3, kết quả điều trị xét theo sự cải thiện về triệu chứng: khá đến rất tốt 100%; về chức năng: khá đến rất tốt 88,7%, xấu 11,3%; về giải phẫu: khá đến rất tốt 79,2%, xấu 20,8% và theo sự cải thiện về chất lượng cuộc sống: 100% từ tốt đến rất tốt. Yoshinori Tanaka (2006) cũng cho thấy kết quả điều trị xét theo sự cải thiện về triệu chứng là từ khá đến rất tốt chiếm 88,1%, xấu 11,9%; về chức năng từ khá đến rất tốt chiếm 79,3%, xấu 20,7%; và theo chất lượng cuộc sống, 89,1% từ tốt đến rất tốt, xấu 10,9% [15]. Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy kết quả điều trị xấu chỉ hiện diện ở nhóm chức năng và giải phẫu.  Tổng hợp kết quả điều trị theo tiêu chuẩn Yukio Homma và cộng sự: kết quả rất tốt 50,95%, tốt 29,70%, khá 11,33% và xấu 8,02%. Nguyễn Trường An (2008) nghiên cứu trên 34 bệnh nhân ghi nhận: kết quả rất tốt chiếm 61,6%, tốt 32,5%, khá 5,9% và không có kết quả xấu [1]. Yoshinori Tanaka (2006) nghiên cứu trên 92 bệnh nhân ghi nhận kết quả: rất tốt 44,6%, tốt 31,5%, khá 10,9% và xấu 13,0% [15]. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả trên (p > 0,05).

Như vậy, dường như khối lượng mô tuyến cắt được nhiều hay ít cũng phần nào có ảnh hưởng đến sự cải thiện KLTTL vào thời điểm tái khám sau 3 tháng thể hiện qua kết quả xấu có phần tăng nhẹ khi phân loại kết quả ở nhóm Giải phẫu. Tuy vậy KLMTCĐ cũng không ảnh hưởng nhiều tới kết quả điều trị chung với > 90% từ khá đến rất tốt.

BÀN LUẬN:

Có khá nhiều nghiên cứu về khối lượng mô tuyến cần thiết phải cắt trong mổ PĐLTTTL nội soi qua niệu đạo, và liệu có cần thiết phải cắt với khối lượng tương đương với mổ hở hay không thì vẫn chưa có câu trả lời chính xác. Theo Green (1996): trong nhiều nghiên cứu được công bố, các phẫu thuật viên thường không cắt được hơn 50% khối lượng tuyến tiền liệt[9]. Alberto Anturnes (2009) cho rằng: khối lượng mô tuyến cắt được < 30% khối lượng TTL ban đầu dường như đủ để giảm nhẹ các triệu chứng bế tắc đường tiểu dưới ở bệnh nhân phì đại lành tính tuyến tiền liệt và khối lượng mô tuyến cắt được > 50% lại có sự giảm nhẹ nhiều hơn về điểm QoL[8]. Daimantas (2010) cho rằng: nên cắt hoàn toàn nếu có thể hoặc với ít nhất là 30% thể tích tuyến tiền liệt trước mổ. Các thông số như: tỷ lệ khối lượng tuyến tiền liệt còn lại và khối lượng tuyến tiền liệt còn lại rất quan trọng trong việc tiên đoán kết quả phẫu thuật[13]. Trong khi đó, Hakenberg(2001) nghiên cứu 138 bệnh nhân chỉ ra rằng không có sự tương quan giữa sự cải thiện triệu chứng lâm sàng với tỷ lệ khối lượng mô tuyến cắt được cũng như khối lượng TTL còn lại sau mổ[10]. Như vậy, phần lớn các nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy KLMTCĐ trong mổ nội soi qua niệu đạo thường không vượt quá 50% so với khối lượng tuyến tiền liệt ban đầu và sự cải thiện triệu chứng lâm sàng dường như cũng không phụ thuộc vào KLMTCĐ. Nguyên tắc trong mổ là nhằm tạo một đường hầm đủ rộng từ cổ bàng quang đến lồi tinh sao cho trên một mặt phẳng phẫu trường phải quan sát được cả lồi tinh và cổ bàng quang kết hợp với KLMTCĐ > 30% sẽ giúp cải thiện các triệu chứng lâm sàng tốt hơn.

KẾT LUẬN: Khối lượng mô tuyến cắt được trung bình < 30% khối lượng tuyến tiền liệt trước mổ. Với kỹ thuật cắt tạo một đường hầm đủ rộng từ cổ bàng quang đến ụ núi tuyến tiền liệt thì khối lượng mô tuyến cắt được dường như không có ảnh hưởng nhiều đến kết quả điều trị 3 tháng sau mổ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.        Nguyễn Trường An (2008), “Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt u lành tính tuyến tiền liệt bằng nội soi qua niệu đạo”, Tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh, 12(4), tr. 187-192.

2.        Nguyễn Văn Ân (2003), “Đại cương về các phép đo niệu động học”,
Tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh, 7(2), tr. 68-74.

3.        Nguyễn Hoàng Ðức, Ðào Quang Oánh (2003), “Mối tương quan giữa khối lượng mô tuyến cắt qua nội soi với sự cải thiện triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân bướu lành tiền liệt tuyến”, Tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh, 7(1), tr. 56-61.

4.        Nguyễn Ngọc Hiền, Tôn Thất Minh Thuyết (2003), “Sử dụng niệu dòng đồ trong chỉ định và đánh giá kết quả phẫu thuật u tuyến tiền liệt”, Tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh, 7(1), tr. 44-49.

5.        Trần Đức Hòe (1996), “Kết quả điều tra dịch tễ học u xơ tuyến tiền liệt”, Tạp chí Y học quân sự, 2, tr. 69-74.

6.        Đào Quang Oánh, Nguyễn Hoàng Đức (2002), “Tổng quan về các kỹ thuật cắt tiền liệt tuyến qua ngã niệu đạo”, Tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh, 6(1), tr. 19-24.

7.        American Urological Association (2010), “AUA guideline on the management of benign prostatic hyperplasia”, American Urological Association Education and Research, pp. 1-34.

8.        Anturnes A.A., Srougi M., Coelho F.R., Leite R.K., de C.Freire G. (2009), “Transurethral resection of the prostate for the treatment of  lower urinary tract symptoms related to benign prostatic hyperplasia: How much should be resected?”, International Brazil J urol, 35(6), pp. 683-691.

9.        Green J.S.A., Bose P., Thomas D.P., Thomas K., Clements R., Peeling W.B., Bowsher W.G. (1996), “How complete is a transurethral resection of the prostate?”, British Journal of Urolory, 77(3), pp. 398-400.

10.    Hakenberg O.W., Helke C., Manseck A., Wirth M.P. (2001), “Is there a relationship between the amount of tissue removed at transurethral resection of the prostate and clinical improvement in benign prostatic hyperplasia”, European urology, 39, pp. 412-417.

11.    Homma Y., Kawabe K., Tsukamoto T., Yamaguchi O., Okada K., Aso Y., Watanabe H., Okajima E., Kumazawa J., Yamaguchi T., Ohashi Y. (1996), “Estimate criteria for efficacy of treatment in benign prostatic hyperplasia”, Int J Urol, 3(4), pp. 267-273.

12.    Kim T. I., Jae M.S., Chung H.C. (2010), “Analysis of the factors causing bladder irrigation after transurethral resection of the prostate”, Korean journal of urology, 51, pp. 700-703.

13.    Milonas D. (2010),“Significance of operative parameters on outcomes after transurethral resection of the prostate”, Medicina (Kaunas), 46(1), pp. 24-29.

14.    Shoukry I., Susset G.J., Elhilali M.M., Dutartre D. (1975), “Role of  uroflowmetry in the assessment of lower urinary tract obstruction in adult males”, Bristish Journal of Urology, (47), pp. 559-572.

15.    Tanaka Y., Masumori N., Itoh N., Furuya S., Ogura H., Tsukamoto T. (2006), “Is the short-term outcome of transurethral resection of the prostate affected by preoperative degree of bladder outlet obstruction, status of detrusor contractility or detrusor overactivity?”, International Journal of Urology, 13, pp. 1398-1404.