SINH THIẾT TUYẾN TIỀN LIỆT 12 MẪU QUA NGÃ TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN

SINH THIẾT TUYẾN TIỀN LIỆT 12 MẪU qua trực tràng dưới hướng dẫn của siêu âm đã được thực hiện ở nhiều bệnh viện lớn trong cả nước. Dưới hướng dẫn của siêu âm qua trực tràng,bác sĩ có thể lấy được nhiều mẫu sinh thiết nghi ngờ, và hạn chế các tai biến có thể xảy ra một cách tối đa.

^*

TÓM TẮT

Mục tiêu: Có nhiều báo cáo trong y văn xem sinh thiết 12 mẫu là sinh thiết chuẩn để tầm soát ung thư tiền liệt tuyến. Nên chúng tôi giới thiệu những kinh nghiệm đầu tiên khi bắt đầu sinh thiết tiền liệt tuyến 12 mẫu tại bệnh viện chúng tôi.

Phương pháp: Có 41 bệnh nhân được chỉ định sinh thiết tiền liệt tuyến vì PSA cao (> 4 ng/ml) và/hoặc vì thăm trực tràng có bất thường. Chúng tôi tiến hành sinh thiết mỗi bên 3 mẫu như trong sinh thiết 6 mẫu, sau đó sinh thiết thêm mỗi bên 3 mẫu nữa về phía ngoại vị của tiền liệt tuyến.

Kết quả: Phát hiện được ung thư trong 9 trường hợp (17,07%), có 1 trường hợp high-grade PIN và 1 trường họp chảy máu trực tràng đáng kể, 1 trường họp tiểu máu đáng kể. Có 15 trường hợp nằm viện chờ đến khi có kết quả (7 ngày), các trường hợp còn lại nằm viện 1 ngày để theo dõi.

Kết luận: Biến chứng nhiễm trùng và biến chứng chảy máu trong sinh thiết 12 mẫu là thấp. Sinh thiết tiền liệt tuyến qua trực tràng 12 mẫu là khả thi trong bệnh viện của chúng tôi.

Từ khoá: Sinh thiết tiền liệt tuyến; Sinh thiết 12 mẫu tiền liệt tuyến; Sinh thiết 12 mẫu tiền liệt tuyến qua siêu âm trực tràng   

ABSTRACT

TRANSRECTAL EXTENDED 12-CORE PROSTATE BIOPSY AT BINH DAN HOSPITAL

Objective: To show our preliminary experiences over extended 12-core prostate biopsy method in our hospital.

Methods: This study included 41 patients who underwent extended 12-core biopsy. Inclusion criteria for prostate biopsy were elevated serum PSA levels (>4.0 ng/ml) and/or suspicious digital rectal examination (DRE). We acquired 3 cores from each side like sextant biopsy and another 3 additional cores from each side more peripheral than a 6 core.  

Results: Cancer was detected in 09 (17.07%), and one case with high- grade  PIN. There was one case of strong hematuria (2.43%) and strong rectal bleeding. There were 15 cases who were hospitalized for 7 days for waiting the result, and 26 patients who were hospitalized one day for follow-up.

Conclusion: Our infection and rectal bleeding complications associated with extended 12-core transrectal ultrasound-guided prostate biopsy were low. Extended 12-core prostate biopsy is feasible at our hospital and increases the detection rate of prostate cancer.
Key words: TRUS; Transrectal prostate biopsy; 12 core prostate biopsy; Extended prostate biopsy

GIỚI THIỆU

Sử dụng một cách rộng rãi PSA và sinh thiết qua ngã trực tràng làm gia tăng tần suất phát hiện ung thư tuyến tiền liệt ở giai đoạn sớm⁽¹⁰⁾. Kể từ khi Hodge và cs⁽⁷⁾ áp dụng sinh thiết tuyến tiền liệt  6 mẫu trong sinh thiết tuyến tiền liệt thì phương pháp này được áp dụng trong một thời gian dài. Tương tự ở Việt Nam sinh thiết tuyến tiền liệt cũng bắt đầu bằng 6 mẫu, như tại Trung tâm Medic qua ngã tầng sinh môn 6 mẫu, tại bệnh viện Bình Dân chúng tôi cũng bắt đầu sinh thiết 6 mẫu qua ngã trực tràng kể từ năm 2006. Nhưng có nhiều báo cáo gần đây, sinh thiết 6 mẫu không đủ phát hiện ung thư⁽¹⁾, và khuyến cáo nên sinh thiết nhiều mẫu hơn mà cụ thể là sinh thiết 12 mẫu mở rộng làm gia tăng sự phát hiện ung thư hay độ chính xác điểm Gleason⁽⁵⁾. Như Eichler và cs tham khảo y văn để so sánh dựa trên tiêu chí sự gia tăng phát hiện ung thư và những biến chứng liên quan tới sinh thiết kết luận rằng khi sinh thiết thêm 6 mẫu nữa so với 6 mẫu truyền thống làm gia tăng tỷ lệ phát hiện ung thư thêm 31% và sinh thiết nhiều hơn 12 mẫu là không cần thiết, và tỷ lệ biến chứng không gia tăng khi tăng thêm mẫu⁽⁴⁾.

Tại bệnh viện Bình Dân chúng tôi đã áp dụng phương pháp sinh thiết 6 mẫu như truyền thống, qua tham khảo một số tạp chí cũng như những hướng dẫn trên thế giới sự cần thiết của phương pháp sinh thiết 12 mẫu qua ngã trực tràng. Nên chúng tôi mạnh dạn thực hiện phương pháp này kể từ tháng 6 năm 2009.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

Kể từ tháng 6 năm 2009 đến cuối tháng 9 năm 2009, có 41 bệnh nhân được chỉ định sinh thiết tuyến tiền liệt vì PSA cao hay vì thăm trực tràng có bất thường.

Kháng sinh phòng ngừa: kháng sinh ciprofloxacine 500 mg 1 viên sáng 1 viên chiều và Flagyl 250 mg 2 viên sáng 2 viên chiều trước sinh thiết 24 giờ. Thụt tháo bằng Fleet enema lúc 8 giờ sáng hôm sau.  

Tư thế bệnh nhân nằm nghiêng sang bên trái, gối co vào bụng. Sử dụng máy siêu âm Logic 5 Pro

Gây tê bằng: 4 ống lidocain 2% 2 ml pha loãng với 5 ml nước cất, thuốc tê được tiêm vào mô xung quanh tuyến tiền liệt bắt đầu từ mỏm đến 2 thùy bên và đặc biệt nhiều thuốc tê hơn vào chỗ tiếp giáp giữa túi tinh và tiền liệt tuyến.

12 mẫu được lấy theo mô hình như sau

Hình 1 Sơ đồ sinh thiết tuyến tiền liệt 12 mẫu qua trực tràng

Sau sinh thiết bệnh nhân được cho nằm viện 1 ngày để theo dõi các biến chứng có thể có

KẾT QUẢ

Tuổi trung bình là 70,17, PSA trung bình trước sinh thiết là 33,08 ng/ml (min = 2,45; max= 479,65). Kích thước trung bình của tuyến tiền liệt là: 38,29 gram. Chỉ định vì PSA cao : 40 trường hợp, trong đó chỉ định vì thăm trực tràng có bất thường 1 trường hợp. Chỉ có gây tê 35 trường hợp và có gây tê + tiền mê 7 trường hợp. Tỷ lệ phát hiện ung thư là: 9  carcinoma , 1 sarcoma và 1 trường hợp high- grade PIN

Biến chứng sau sinh thiết: không có trường hợp nào chảy máu trực tràng đáng kể: 1 trường  hợp kéo dài 3 ngày  và tiểu máu kéo dài: 2 trường hợp kéo dài 2 ngày.

Biểu đồ 1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Trong đó ta có phần lớn bệnh nhân được chỉ định sinh thiết khi PSA > 10

Bảng 1 phân bố bệnh nhân, ung thư và chỉ số PSA

PSA (ng/ml)	Số lượng bệnh nhân	Số lượng ung thư
<4	1	1 (sarcoma cơ trơn)
4-10	6	0
>10	34	9

Biểu đồ 2 Tỷ lệ phần trăm của bướu lớn hay nhỏ hơn 50 gram

Biểu đồ 3 Phân bố ung thư theo Gleason score

BÀN LUẬN

Sinh thiết tuyến tiền liệt qua hướng dẫn siêu âm vẫn là xét nghiệm chuẩn cho chẩn đoán sớm ung thư tuyến tiền liệt. Sinh thiết 6 mẫu theo mặt phẳng trước-sau lần đầu tiên được giới thiệu bởi Hodge và cs⁽⁷⁾. Tuy nhiên có những nghiên cứu gần đây cho thấy sinh thiết như vậy vẫn chưa đủ. Năm 1995 Stamey và cs⁽¹¹⁾ đề nghị sinh thiết vẫn là 6 mẫu nhưng nghiêng về  phía ngoại biên của tuyến tiền liệt, để có những  mẫu hơn của vùng ngoại vi nơi thường có ung thư. Tuy nhiên ngay cả có cải tiến như vậy nhiều tác giả thấy về lâm sàng còn sót tới 34% các trường hợp ung thư, và nên lấy nhiều mẫu hơn để tăng khả năng phát hiện ung thư.

Về kỹ thuật: Chúng tôi áp dụng phương pháp gây tê bề mặt tiền liệt tuyến dưới hướng dẫn siêu âm, ban đầu chúng tôi chưa hoàn toàn tin tưởng phương pháp vô cảm này nên chúng tôi cần có gây mê trợ giúp, về sau chúng tôi không cần trợ giúp của gây mê nữa. Chúng tôi dùng vỏ kim sinh thiết nhỏ (18 G, 20 cm) bơm thuốc tê từ mỏm, đến bề mặt tiền liệt tuyến, vùng đáy và bơm nhiều thuốc tê tại vị trí nối của túi tinh và đáy, cách gây tê này chúng tôi áp dụng theo các tác giả quốc tế⁽⁹⁾.

Về cách lấy mẫu, đối với mỗi bên chúng tôi lấy 3 mẫu đầu như cách lấy 6 mẫu nhưng thông thường, sau đó xoay đầu dò siêu âm về phía ngoại biên của tuyến tiền liệt. Trước khi lấy mẫu chúng tôi thực hiện thăm khám thường qui bằng ngón tay, sau đó khám siêu âm tiền liệt tuyến.

Về kích thước của tuyến tiền liệt của chúng tôi chiếm tới 85% các trường hợp nhỏ hơn 50 gram. Kích thước có ảnh hưởng đến kết quả sinh thiết, Brawer và cs⁽²⁾ khả năng phát hiện giảm đáng kể khi kích thước của tuyến tiền liệt > 55,5 gram. Trong một nghiên cứu khác có sự giảm có ý nghĩa khi sinh thiết 6 mẫu khi kích thước tuyến tiền liệt lớn⁽⁸⁾, chẳng hạn Djavan và cs nói rằng nếu sinh thiết 6 mẫu cho bướu có kích thước lớn hơn 45 gram, trong trường hợp đó nếu sinh thiết lần đầu âm tính thì nên sinh thiết lại⁽³⁾.

Về chỉ định sinh thiết của chúng tôi đa phần là do PSA cao, chỉ có 1 trường hợp là do thăm trực tràng có bất thường. Điều này phản ánh có thể do các bác sĩ niệu của bệnh viện chúng tôi bỏ qua thói quen thăm trực tràng ở bệnh nhân nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt, mà điều này là bắt buộc. Thậm chí giá trị của thăm trực tràng còn cao hơn giá trị PSA cao để mà chỉ định bệnh nhân đi sinh thiết tuyến tiền liệt. Nhưng may mắn chúng tôi phát hiện được 1 trường hợp sarcoma khi PSA = 2,45ng/ml ở bệnh nhân 26 tuổi thăm trực tràng có bất thường.

Về giá trị của PSA, theo hướng dẫn năm 2009 của hội niệu khoa Hoa kỳ⁽⁶⁾ thì không còn khái niệm mốc giá trị PSA là an toàn mà trước kia là 0,4 hoặc 0,2 ng/ml. Thiết nghĩ để cho việc chỉ định được đúng đắn chúng ta nên cập nhật thường xuyên và liên tục những quan điểm mới những quan niệm mới về ung thư tuyến tiền liệt.

KẾT LUẬN

Trong nghiên cứu của chúng tôi bước đầu đánh giá tính khả thi của phương pháp sinh thiết 12 mẫu so với trước đây 6 mẫu đơn thuần chỉ là về mặt kỹ thuật. Chúng tôi thấy sinh thiết 12 mẫu khả thi, đau ít và chấp nhận được với cách gây tê bề mặt tuyến tiền liệt qua siêu âm. Ít tai biến biến chứng và không khác so với sinh thiết 6 mẫu. Theo khuyến cáo của các tác giả quốc tế về những ưu điểm và tính khả thi về mặt kỹ thuật theo cách làm của chúng tôi, chúng tôi khuyến cáo nên sinh thiết 12 mẫu một cách thường qui cho bệnh nhân Việt nam.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.       Brawer MK,(1999.) "Prostate specific antigen: current status". CA Cancer J Clin: p. 264-268.

2.       Brawer ML,(2002.) "The influence of prostate volume on prostate cancer detection". Eur Urol, 1: p. 35-9.

3.       Djavan B, Zlotta AR, Ekane S, Remzi M, and et all,(2000.) "Is one set of sextant biopsies enough to rule out prostate Cancer? Influence of transition and total prostate volumes on prostate cancer yield".European Urology, 38: p. 218.

4.       Eichler K, Hempel S, Wilby J, Myers L, Bachmann LM, and Kleijnen J,(2006.) "Diagnostic value of systematic biopsy methods in the investigation of prostate cancer: a systematic review". J Urol, 175(5): p. 1605-12.

5.       Elabbady AA and Khedr MM,(2006.) "Extended 12-core prostate biopsy increases both the detection of prostate cancer and the accuracy of Gleason score". Eur Urol, 49(1): p. 49-53.

6.       Greene KL, Albertsen PC, Babaian RJ, Carter HB, Gann PH, Han M, Ann Kuban D, Sartor AO, Stanford JL, and C.P. Zietman A,(2009.) "Prostate Specific Antigen Best Practice Statement: 2009 Update".J Urol.

7.       Hodge KK and McNeal,(1989.) "Random systematic versus directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate". Journal of Urology: p. 71-75.

8.       Karakiewicz PL, Bazinet M, and Aprikian AG,(1997.) "Outcome of sextant biopsy according to gland volume ". Urology, 49(1): p. 55-59.

9.       Nash PA, Bruce JE, Indudhara R, and Shinohara K,(1996.) "Transrectal ultrasound guided prostatic nerve blockade eases systematic needle biopsy of the prostate". J Urol, 155: p. 607.

10.   Norberg M, Egevad L, Holemberg L, Sparen P, Norlen BJ, and Busch C,(1997.) "The sextant protocol for ultrasound-guided core biopsie of the prostate underestimates the presence of cancer". Urology: p. 562-566.

11.   Stamey TA,(1995.) "Making the most out of six systematic sextant biopsies". Urology, 45(1).

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VIÊM PHÚC MẠC TOÀN THỂ DO THỦNG HỒI TRÀNG DO XƯƠNG CÁ

Bệnh nhân nam, 57 tuổi, đau bụng âm ỉ từng cơn ở nhà 3 ngày, đau lan từ thượng vị đến quanh rốn và hố chậu P. Đến ngày thứ 4 thì đau nhiều toàn bụng đặc biệt là bụng phải nên vào viện.
Ghi nhận ban đầu: ngày 4/4/2014, sinh hiệu ổn, sốt 39 độ C, đau bụng phải và hố chậu phải.
Chẩn đoán ban đầu ở cấp cứu: Viêm ruột. Bệnh nhân được chuyển vào khoa Nội Cán bộ.
9h00 ngày 5/4/2014, Bác sĩ khoa Nội cán bộ mời Ngoại tổng quát khám với chẩn đoán Viêm ruột thừa.
Bác sĩ Thi (ngoại tổng quát) khám chẩn đoán: Viêm phúc mạc ruột thừa. Và chỉ định mổ nội soi cấp cứu.
Kíp mổ Bs Thuyết - Bs Thi và Bs Tiến(gây mê)
Vào trocart rốn, đưa camera nội soi vào ổ bụng thấy dịch mủ đục toàn bụng, các quai ruột chướng hơi. Vào tiếp 2 trocart hố chậu trái và hạ vị phải. Kiểm tra ruột thừa bình thường, dạ dày bình thường. Có một đoạn hồi tràng dài khoảng 25cm bị viêm dày nhưng không thấy tổn thương.
Kíp mổ hội chẩn đưa ra các giả thuyết:
1. Viêm phúc mạc nội khoa
2. Viêm tụy cấp
3. Thủng mặt sau dạ dày
4. Thủng hồi tràng do dị vật hoặc do lao
Quyết định chuyển mổ hở tìm nguyên nhân: chọn đường mổ trắng giữa trên dưới rốn đủ tối thiểu để kiểm tra toàn bộ các tạng trong ổ bụng. Kiểm tra dạ dày và  tụy bình thường. Kiểm tra đoạn hồi tràng viêm thấy một đốm giả mạc nhỏ cách góc hồi manh tràng # 70cm nghi thủng ruột, thăm dò và khâu mũi chữ X vùi. Kiểm tra toàn bộ đoạn hồi tràng viêm không thấy thêm bất thường nào khác. Kiểm tra ruột đến dưới chỗ thủng khoảng 20cm phát hiện một dị vật dạng que tăm nhọn 2 đầu trong lòng ruột. Xẻ hồi tràng một lỗ lấy ra dị vật xương cá nhọn 2 đầu, khâu mũi chữ X vùi chổ mở ruột. Lau rửa ổ bụng. Đóng bụng.

XẺ THÀNH RUỘT LẤY DỊ VẬT XƯƠNG CÁ TỪ LÒNG RUỘT

DỊ VẬT XƯƠNG CÁ

Hậu phẫu bệnh nhân ổ định, trung tiện sau 24h, vận động sớm 12h, ăn nhẹ sau 24h, dẫn lưu rút sau 72g.
Bàn luận:
Đây là một trường hợp không hiếm gặp trong cấp cứu bụng, tuy nhiên cách nhận định và xử trí không phải lúc nào cũng hợp lý và cho kết quả tốt.
Về chẩn đoán trước mổ và quyết định mổ là chính xác và kịp thời: Viêm phúc mạc ruột thừa.
Tuy nhiên vấn đề nhận định trong mổ và đưa ra quyết định nên tiếp tục mổ nội soi và kết thúc bằng đặt dẫn lưu nếu nghĩ rằng đó là Viêm phúc mạc nội khoa / hay chuyển mổ mở để tìm nguyên nhân là quyết định mang tính then chốt của kíp mổ.
Theo tôi, quyết định chuyển mổ mở của kíp mổ căn cứ vào những phân tích sau:
1. Bệnh nhân trẻ, không có tiền sử bệnh tim mạch (suy tim, THA, bệnh mạch vành), bệnh suy thận, hô hấp (viêm phổi, lao), bệnh tiêu hóa(viêm tụy, sỏi mật, viêm đại tràng)... nên khó có khả năng viêm phúc mạc nội khoa.
2. Thủng dạ dày nguyên tắc phải mổ mở để tìm
3. Viêm tụy cấp cũng có chỉ định mổ mở tương đối trong trường hợp này.
4. NGUYÊN TẮC CỦA MỔ NỘI SOI KHÔNG TÌM ĐƯỢC NGUYÊN NHÂN THÌ PHẢI MỔ MỞ ĐỂ TÌM.
Và quyết định mổ mở đã được kíp mổ thống nhất. Và kết quả tìm được dị vật trong lòng ống tiêu hóa cũng là một điều THẦN KỲ! Xuất phát từ suy nghĩ đã có lỗ thủng phải có dị vật, và nên tìm dị vật theo hướng lưu thông của nội dung trong ống tiêu hóa.
CÁC BÀI HỌC ĐƯỢC RÚT RA:
1. NGUYÊN TẮC CỦA MỔ NỘI SOI KHÔNG TÌM ĐƯỢC NGUYÊN NHÂN THÌ PHẢI MỔ MỞ ĐỂ TÌM.
2. PHẢI TÌM CHO ĐẾN CÙNG NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH, KHÔNG ĐƯỢC CHỦ QUAN, HAY PHỎNG ĐOÁN
3. PHẢI NẮM VỮNG KIẾN THỨC VÀ SUY LUẬN ĐÚNG CÁCH.

Thạc sỹ - Bác sĩ NGUYỄN ĐẶNG ĐÌNH THI

SUY THẬN CẤP DO SỎI TIẾT NIỆU/THAI 5 THÁNG

Bệnh nhân nữ, 29 tuổi, vào viện vì đau thắt lưng phải nhiều. Khởi phát vào sáng 27/2/2014 với đau thắt lưng phải nhiều, đau lan xuống hạ vị P, kèm tiểu buốt. Siêu âm có sỏi niệu quản phải 1/3 trên gây ứ dịch thận phải độ 1, sỏi thận T. Bệnh nhân được chuyển từ phòng khám đến cấp cứu để nhập viện lúc 10h00 ngày 27/2/2014. Sau đó bệnh nhân được xử trí thuốc ở cấp cứu, bệnh nhân đỡ đau và xin về.
Lúc 08h45 ngày 03/03/2014 bệnh nhân vào lại cấp cứu vì đau hông lưng 2 bên. Khám lâm sàng ghi nhận:
Mạch 74 lần/phút
Huyết áp 110/70 mmHg
Nhiệt độ 37 độ C
Tiền sử Động kinh 
Bệnh nhân được xử trí Papaverin 40 mg tiêm bắp và cho nhập viện vào khoa nội tổng hợp thần kinh.
Khám tại khoa Nội tổng hợp thần kinh ghi nhận
Khởi bệnh 4 ngày (27/2) với đau lưng hông phải, đi khám bệnh dùng thuốc thấy đỡ đau nên xin về. Sau 1 ngày thì đau lưng hông cả 2 bên và vô niệu từ ngày 28/2/2014.
Mạch 70 lần/phút
Huyết áp 100/60 mmHg
Nhiệt độ 37 độ C
Chẩn đoán ban đầu: bí tiểu cấp/ sỏi thận niệu quản trái /thai 20 tuần
Chẩn đoán phân biệt: đau quặn thận trái.
Xử trí:
Đặt thông tiểu: không có nước tiểu.
1 Furomaskcan(ciprofloxacin) 0,5 g x 2 viên, chia 2 lần, uống.
2 Hyosin 20 mg x 2 ống, chia 2 lần, tiêm bắp.
3 Mictasolblue x 4 viên, chia 2 lần, uống.
Các xét nghiệm cho kết quả:


Công thức máu: 3/3/2014

Siêu âm bụng tổng quát 3/3

 Thận Phải không sỏi, ứ dịch độ 1, niệu quản đoạn 1/3 trên có sỏi 19 mm
Thận Trái có 2 sỏi, đường kính trung bình 13 mm, ứ dịch nhẹ
Bàng quang không sỏi, vách không dày.
Tử cung có 01 thai # 20 tuần, đang phát triển. Ối hơi ít so với tuổi thai.
Lúc 14h00: Đặt sonde tiểu không có nước tiểu.
Chẩn đoán: Suy thận cấp sau thận/ sỏi niệu quản
Mời bác sĩ ngoại tổng quát khám.
Bác sĩ Ngoại tổng quát khám chẩn đoán: Theo dõi Suy thận cấp vô niệu/ sỏi thận trái và niệu quản phải/thai con rạ 20 tuần
Yêu cầu bổ sung các xét nghiệm:
Xét nghiệm máu cấp cứu 15h30:

Sinh hóa máu 3/3

Ure: 23.5 mmol/l
Creatinin: 703 µmol/l
17h00 Ngoại tổng quát khám bệnh chẩn đoán: Suy thận cấp/sỏi thận niệu quản 2 bên/thai 20 tuần.
Đề nghị mời BS hồi sức tích cực chống độc hội chẩn xem xét chỉ định chạy thận nhân tạo trước khi can thiệp Ngoại khoa.
22h00 hồi sức tích cực nhận bệnh, khám ghi nhận:
Đau hông lưng 2 bên
Ăn uống không được, nôn mửa nhiều
Vô niệu từ ngày 1/3
 Sốt 38 độ C
Sonde tiểu 30 ml
Chẩn đoán: Suy thận cấp/ sỏi thận và niệu quản /thai 5 tháng
Chẩn đoán phân biệt: Viêm thận bể thận
Xử trí:
Glucose 5% x 500 ml truyền tĩnh mạch XXX giọt/phút
1 Essezon 1 g x 1 lọ, tiêm tĩnh mạch chậm
Theo dõi huyết áp, nhiệt độ, mạch mỗi 4h
Mời bác sĩ ngoại tổng quát khám lúc 22h10’
Lúc 00h30’ ngoại tổng quát khám chẩn đoán: Suy thận cấp/sỏi thận trái + sỏi niệu quản phải/ thai 5 tháng. Quyết định mổ đặt sonde double J niệu quản hai bên.
Tường trình phẫu thuật 04h20’ ngày 4/3/2014:
Bệnh nhân được gây tê TS. Đặt máy soi vào bàng quang, miệng niệu quản 2 bên bình thường. Đặt lần lượt sonde Double J vào niệu quản – bể thận phải và trái 2 bên. Đặt sonde foley niệu đạo – bàng quang.
Hậu phẫu ghi nhận:
06h30’ 4/3/2014: nước tiểu 2000 ml
11h00 4/3: ure 22.1 mmol/l, creatinin 473 µmol/l, Ca++ 2.12, Na+ 132, K+ 4.24, Cl- 95.9
18h40 4/3: ure: 16.1 mmol/l, creatinin 249 µmol/l, ĐGĐ bình thường
11h53, 5/3/2014; creatinin 93 µmol/l
Thuốc sau mổ:
Ngày 4/3: ddNaCl 0.9% x 2000 ml, truyền TM XXX giọt/phút
                Essezon 1g / lọ x 2 lần Tiêm TM chậm
Các ngày sau tương tự, điều chỉnh loại dịch truyền theo ĐGĐ

Bàn luận: bệnh nhân nữ, 29 tuổi, vào viện với tình trạng đau lưng hông 2 bên, nôn ói nhiều, ăn uống không được và vô niệu ngày thứ 3. Ure máu 23.5 mmol/l, Creatinin máu 703 µmol/l. Chẩn đoán Suy thận cấp do sỏi thận trái + sỏi niệu quản phải/ thai 20 tuần là hợp lý. Đây là một trường hợp lâm sàng hiếm gặp, bệnh nhân có sỏi niệu quản Phải gây tắc nghẽn (thận phải ứ dịch độ 1), và sỏi thân trái làm thận trái ứ dịch nhẹ. Đây có phải là một vô niệu phản xạ do sỏi niệu quản 1 bên? Hay là tình trạng suy thận cấp sau thận do sỏi thận Trái và sỏi niệu quản phải gây tắc nghẽn? Hướng xử trí như thế nào cho hợp lý ở bệnh nhân đang có thai 20 tuần?
1. Nên can thiệp ngoại khoa tối thiểu cấp cứu
2. Chạy thận nhân tạo cấp cứu trước, sau đó sẽ can thiệp ngoại khoa ( tối thiểu hoặc triệt để)
3. Khi nào thì can thiệp triệt để ở bệnh nhân thường và bệnh nhân có thai.
Trong trường hợp này chỉ định chạy thận nhân tạo ở bệnh nhân suy thận cấp sau thận/thai 20 tuần là không hợp lý vì nguy cơ cao cho thai. Nên quyết định can thiệp phẫu thuật tối thiểu ( đặt sonde Double J  vào niệu quản bể thận 2 bên là hợp lý hơn. Sau khi tiến hành đặt sonde double J vào niệu quản 2 bên thì tình trạng của bệnh nhân đã cải thiện tốt ( sinh hiệu ổn, nước tiểu 2000ml/6h).
Vấn đề còn lại là sẽ giải quyết triệt để sỏi thận và niệu quản khi nào.
Tóm lại: trong những trường hợp suy thận cấp sau thận do sỏi niệu, giải pháp phẫu thuật can thiệp tối thiểu bằng đặt sonde JJ cấp cứu nên áp dụng vì tính đơn giản và hiệu quả của nó.

Đọc thêm bài: Suy thận cấp ở trẻ em do tắc niệu quản 2 bên do sỏi
http://bomongoaiydhue.net/?cat_id=127&id=373

Tài liệu tham khảo

1.Aydin H.R, Aksoy Y, Ureteroscopic management of distal ureteral stones in children: holmium:YAG laser vs. pneumatic lithotripsy, Turk J Med Sci, 2009; 39 (4): 623-628.

2.Borgmann V., Nagel R., Urolithiasis in childhood. A study of 181 cases. Urol Int, 1982. 37(3): p. 198-204.

3.Chang Kit et al, Pediatric urolithiasis: experience at a tertiary care pediatric hospital, (2008) vol 2, p 381-386.

4.Dilys A.W, Richard N.F., Acute renal failure in children, Pediatrics in review, 2008.29(9): p.299-307

5.El-Assmy, A., et al., Safety and outcome of rigid ureteroscopy for management of ureteral calculi in children. J Endourol, 2006. 20(4): p. 252-5.

6.Faerber, G.J., Pediatric urolithiasis. Curr Opin Urol, 2001. 11(4): p. 385-389.

7.Trần Văn Chất, Suy thận cấp tính, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất bản Y học, (2007) p.456-462.