ĐA CHẤN THƯƠNG
(Polytraumatisme) Bs Lê Thương
A.Các khaí niệm cơ bản:
1.
Từ ngữ:
Chấn thương (trauma, injury)
Chạm
thương Vết thương Kết hợp chạm thương
Blunt
injury, contusion Wound, plaie và vết thương
2.
Hồ sơ:
Hiện trường (Field) Phòng cấp cứu bệnh viện Chuyên khoa
Quyết
định điều trị
- Thời điểm tai nạn - Cấp cứu ban đầu - Cấp cứu hồi
sức
-
Cơ chế chấn thương - Diễn tiến - Diễn tiến
3.
Phân loại:
-
Theo ISS ( Injury Severity Score)
+ Nhẹ: < 16 điểm
+ Trung bình: 16 – 25 điểm
+ Nặng: > 25 điểm
-
Theo AIS ( Abbreviated Injury Score)
-
Ba nhóm: + Nhẹ
( ISS) + Nặng: 1 cơ quan. xử trí theo CT cơ quan
+
Đa chấn thương: nhiều cơ quan, nhiều vùng, xử trí phức tạp
4.
Đa chấn thương (polytraumatisme): khác với đa thương
4.1 Định nghĩa:
- Trillat: Đa chấn thương (ĐCT) là nạn nhân có hai
hay nhiều thương tổn nặng ở ngoại
vi, nội tạng hay kết hợp gây ra các rối loạn hô hấp hay tuần hoàn.
- Theo các tác giả khác: ĐCT là nạn nhân bị CT
nặng, có nhiều tổn thương, trong đó có ít nhất một tổn thương có
nguy cơ đe dọa tính mạng.
4.2 Tử vong trong ĐCT:
-
Tử vong tức thì (Immediate deaths)
Chết
vài phút sau chấn thương. Ở Pháp tỷ lệ 50%
+ Vết thương sọ não
+ Vết thương tim
+ Chấn thương tũy sống
cao
+ Vết thương mạch máu
lớn
-
Tử vong sớm (Early deaths)
Chết
vài giờ sau chấn thương. Ở Pháp tỷ lệ 30%
+ Chấn thương sọ não
tụ máu ngoài màng cứng, dưới màng cứng.
+ Tràn máu, tràn khí
màng phổi.
+ Tràn máu ổ bụng
lượng nhiều
-
Tử vong muộn (Late deaths)
Chết
vài ngày, vài tuần sau chấn thương. Ở Pháp tỷ lệ 20%
+ Thường chết do biến
chứng nhiễm trùng, suy đa tạng sau mỗ.
4.3 Tiên lượng: Tùy thuộc số cơ quan bị thương tổn
Ví dụ:
Thống kê ở Pháp 2001
CT
gan đơn độc : tỷ lệ tử vong 6%
CT
gan + 1 cơ quan khác: tỷ lệ tử vong 15%
CT
gan + 2 cơ quan khác: tỷ lệ tử vong 50%
CT
gan + 3 cơ quan khác: tỷ lệ tử vong 70%
Tỷ
lệ tử vong sau mổ CT gan sẽ tăng (Pháp 2001)
-
Nếu đồng thời có mổ 1 cơ quan khác. Tử vong 25%
-
Nếu đồng thời có mổ 2 cơ quan khác. Tử vong 45%
-
Nếu đồng thời có mổ 3 cơ quan khác. Tử vong 79%
Vì vậy phải suy nghĩ kỹ thái độ
can thiệp ngoại khoa hợp lý để cứu bệnh nhân
Thống
kê ở Pháp (2001) 45 – 75% chấn thương bụng kín là ĐCT.
|
|
|
|
Suy hô hấp
|
CT thân
não CT ngực bụng
Tăng áp nội sọ -Tràn khí màng phổi
CT cột sống cổ -Tràn máu màng phổi
-Vỡ khí phế quản
-Mảng sườn di động
|
Suy tuần hoàn
 |
Rối loạn thần
kinh - Xuất huyết nội sọ
- Tụ máu trong não Thiếu
máu
Thiếu ôxy não phù não Tăng áp lực tĩnh mạch
trong lồng ngực hay tm cổ
Suy
hô hấp Tăng áp lực nội sọ
Suy tuần hoàn
Rối loạn thần kinh
B. Xử trí đa chấn
thường:
1. Sơ cứu tại chổ: Theo thứ tự ưu tiên
1.1.
Bệnh nhân có thở không: Nếu bệnh nhân tắc đường thở, ngưng thở " Thông đường thở " hô hấp thổi ngạt
1.2.
Xem bệnh nhân có mạch, tim đập không? Nếu không xoa bóp tim ngoài lồng ngực
1.3.
Bệnh nhân có chảy máu bên ngoài không? Nếu có thì băng ép , ép bằng tay, hiếm dùng
garrot
1.4.
Nếu nghi ngờ có chấn thương cột sống, thì phải chú ý bảo vệ cột sống lúc di
chuyển bệnh nhân
1.5.
Bất động các chi có xương gãy bằng nẹp
2.
Cấp cứu bệnh nhân: Theo nguyên tắc cơ bản thứ tự ưu tiên ABCDE
-
A: Airway
-
B: Breathing
-
C: Circulation
-
D: Disability ( Nerologic D)
-
E: Exposure
2.1. Airway (Đường thở)
-
Ưu tiên số 1 của cấp cứu ban đầu, vì
hồi sức tuần hoàn sẽ không có ý nghĩa nêú O2 trong máu không đủ
-
Cố định cột sống cổ: tất cả bệnh
nhân đa chấn thương
+ Collar cứng
+ Đặt túi cát hai bên
- Thực hành
+ Tình huống
1: Bệnh
nhân tỉnh nhưng nói không rõ hay bệnh nhân mê sờ trực tiếp hạ họng để xem
– Máu hay chất nôn
– Dị vật
– Phù nề phần mềm gây tắc đường thở
" Có thể hút cấp cứu để
thông đường thở, tuy nhiên nếu bệnh nhân mê thì nên đặt nội khí quản để tránh tắc
đường thở
+ Tình huống 2: Bệnh
nhân tỉnh, nói rõ
Không can thiệp
(Đa số)
|
Một số trường hợp sau phải
kiểm tra đường thở
- Vùng cổ có vết thương hay có khối tụ máu lớn
- Có hóa chất trong miệng
- Có bỏng do nhiệt ở miệng, mũi, hạ họng
- Tràn khí dưới da rộng vùng cổ
- Chấn thương phức tạp vùng hàm mặt
- Chảy máu trong đường thở
|
Lưu
ý: 1 số tình huống trong lúc kiểm tra hút thông đường thở tốt nhưng sau đó xảy
ra tắc đường thở, vì vậy phải tiên lượng cần thiết phải đặt nội khí quản hay mở
khí quản
- Can thiệp:
Mask: + Đơn giản
+ Tạm thời
+ Kết quả không chắc chắn
‚ Nội khí quản: 2 phương
pháp
+ NKQ qua mũi (Naso Tracheal
Intubation) (NTI) hiện nay ít dùng
+ NKQ qua đường miệng (Oro Tracheal
Intubation) (CTI) hiện nay phổ biến, cần có kinh nghiệm
ƒ Mở khí quản:
-
Chỉ định: + NKQ thất bại
+ Bệnh nhân có tiên lượng
đặt NKQ dài ngày
-
Kỹ thuật: Mở khí quản thông thường cần có kinh nghiệm
„ Mở sụn giáp nhẫn
(Cricothyroidotomy)
Sử
dụng trong trường hợp thật cấp cứu
+ Chỉ dùng được ống <
6mm
+ Chống chỉ định trẻ <
12 tuổi
… Phương pháp thông khí quản
qua da (Percutancous tracheal Ventilation) Dùng một catheter luồn tĩnh mạch loại
lớn chọc xuyên màng giáp nhẫn để thông khí. Phương pháp này cấp cứu tạm thời
2.2. Breathing (Hô hấp)
Sau
khi xử lý thông khí đường thở tốt, gắn Pulse oximetry mà O2 không
lên thì phải lưu ý các nguyên nhân sau
+
Tràn khí màng phổi căng (Tension Pneumothorax)
+
Vết thương ngực hở
+
Mảng sườn di động
+
Dập phổi (Pulmonary contusion)
Chẩn
đoán dựa vào lâm sàng và Xray
2.2.1.
Tràn khí màng phổi căng
LS: + Suy hô hấp: RRPN giảm hay mất
HA giảm
TM cổ nổi
Tràn
khí dưới da
Lệch
khí quản (Xray)
Xử
trí: Đặt Chest tube ngay, gian sườn 4, 5 trên đường nách trước (có thể không cần
XQ)
Chú
ý: Một số bệnh nhân thở máy áp lực dương, nếu tràn khí màng phổi mà không phát
hiện có thể có biến chứng tràn khí màng phổi căng
2.2.2.
Vết thương ngực hở: Khâu vết thương + đặt chest tube
2.2.3.
Mảng sườn di động (flail chest): ≥ 4 sườn, ít nhất hai vị trí, gây hô hấp đảo chiều
điều trị bằng thở máy, cố định sườn
2.2.4.
Chấn thương phổi: có thể kết hợp các thương tổn khác của thành ngực
2.3. Circulation (Tuần hoàn)
-
Xác định nhanh tình trạng huyết động bằng bắt mạch
+ Mạch cảnh (+): Huyết áp > 60 mmHg
+ Mạch đùi (+): Huyết áp > 70 mmHg
+ Mạch quay (+): Huyết áp > 80 mmHg
-
Gắn máy đo huyết áp 15’/ lần
-
Cấp cứu ưu tiên: Cầm máu tất cả các chảy máu ngoài
+ Băng ép + bất động xương gãy
+ Tránh dùng pince kẹp mù cầm máu
+ Dùng ngón tay mang găn ép trực tiếp vết
thương để cầm máu một số vị trí không băng ép được như cổ, nách, bẹn…có trường
hợp phải dùng ngón tay ép liên tục vết thương đến lúc vào mổ.
-
Đường truyền:
+ Tĩnh mạch hai đường lớn kim 16 G, đồng thời
lấy máu phân loại nhóm máu, làm bilan toàn bộ
+ Bộc lộ tĩnh mạch
+ Luồn catheter tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch
đùi
+ Truyền trực tiếp vào tủy xương (Xương chày)
ở trẻ em
+ Hồi sức truyền dịch nhanh (điều trị choáng)
2.4. Disability (Neurologic
Disability)
Một
số rối loạn thần kinh đồng thời chấn thương cần phát hiện để điều trị kịp thời
chính xác
-
Nguyên nhân thường gây:
+ Ngộ độc rượu
+ Tai biến mạch máu não
+ Hôn mê đái đường
+ Ngộ độc thuốc ngủ
-
Nguyên nhân ít gặp
+ Nguyên nhân do nguyên nhân nội khoa
+ Động kinh
+ Rối loạn điện giải
+ Shock phản vệ
+ Điện giải
+ Hysteria
Chẩn
đoán dựa vào thăm dò cận lâm sàng, vì vậy cần làm bilan toàn bộ để phát hiện
2.5.
Exposure
-
Cắt bỏ áo quần, các dụng cụ cá nhân: để dễ thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng và
các thao tác cấp cứu. Tuy nhiên cần nhẹ nhàng, tránh các di động bệnh nhân
không cần thiết.
-
Sonde tiểu, sonde dạ dày
3. Phát đồ thực hành:
3.1.
Tình huống 1: Hồi sức ban đầu không hiệu quả
-
Khám lâm sàng nhanh
- Xét nghiệm gọn nhẹ tại chổ " chẩn
đoán nguyên nhân " xử trí cấp cứu
ngay
Suy hô hấp
Làm
thông đường thở
Thở máy
Ngoại khoa Cố định mảng sườn
Dẫn lưu khí, máu màng phổi
Theo dõi lượng máu mất qua dẫn lưu Ổn
định
Máu > 1 – 1,5 lít
 (lúc mổ) |
 Máu qua dẫn lưu: 300ml/h Î 3h liên tục |
|
Mở ngực cấp cứu
|
||
‚ Suy tuần hoàn (Choáng)
Chảy máu
(Cầm máu ngay)
- Ngoài: Băng ép
- Trong:
+ Bụng: mở bụng
+ Ngực: DL, mở ngực
- Gãy xương: bất động
- Hồi sức bằng dịch
|
Chèn ép tuần hoàn
- Tràn khí, máu màng phổi:
dẫn lưu
-Chèn ép tim cấp:
+ Chọc hút
+ Mở ngực
|
Liệt mạch
- Adrenaline
- Noadrenaline
- Truyền dịch
- Atropin (Nếu mạch chậm
do chấn thương tủy)
|
Suy tim
Điều trị nội khoa
|
ƒ Rối loạn thần kinh:
-
Duy trì huyết áp ổn định
-
Để cổ thẳng, đầu thấp
-
Ngăn chặn các nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ: Ho, tràn khí màng phổi, co giật
-
Glasgow < 7
điểm " Nội khí quản thở máy
-
Chống phù não bằng Manitol, NaCl ưu trương, an thần
- Phẫu thuật nếu có nguyên nhân tụ máu nội sọ
|
 |
|||
 |
|||
3.3.
Tình huống 3:
- Khám lâm sàng
- Xét nghiệm CLS đầy đủ " Chẩn đoán thương tổn " Điều trị thích hợp
Thứ tự ưu tiên phẫu thuật
theo cổ điển
Mất máu cấp nặng
do xuất huyết
nội: Bụng, ngực, mạch máu
‚ Tụ máu ngoài
màng cứng, dưới màng cứng
ƒ Tổn thương chèn
ép tủy
„ Chấn thương bụng vỡ tạng
rỗng
… Các chấn thương mắt
† Các chấn thương chi, gãy
hở, chèn ép khoang
‡ Chấn thương cột sống vững
ˆ Chấn thương hàm mặt
‰ Chấn thương xương chậu
Lưu ý: Các phẫu thuật cấp cứu đa chấn thương phải xét
- Tình trạng bệnh nhân
- Ưu tiên điều chỉnh các rối loạn sinh lý sống còn hơn
các chỉnh sửa giải phẫu
- Vì vậy: + Có thể mổ 2 – 3 chuyên khoa cùng một lúc nếu cần
+ Mổ nhiều lần (Staged operation)
Tóm tắc Đa chấn thương
Hồi sức cấp cứu ban đầu
Không kết quả
và
 nặng lên Tình huống 1 Xét nghiệm cơ bản
Mổ cấp cứu tức
thì
|
 Ổn định Không ổn định Tình huống 2 1 số XN cần thiết ∆ nguyên nhân
Mổ cấp cứu
càng sớm càng tốt
|
 Ổn định Tình huống 3 Các XN cần thiết ∆ nguyên nhân
Điều trị theo
thứ tự ưu tiên
|
Tài liệu tham khảo:
1.
Burch J.M (2005) Schwartz’s Principles of Surgery, Trauma 129
– 187
2.
Hoyt D.B (2004) Sabiston Textbook of Surgery, Management of
acute trauma 485 – 531
3.
Macho J,R (2003) Current Surgical Diagnosis and Treatment,
Management of the injured Patient 230 -266
4.
Le Neel JC (2001) Traumatismes de
l’abdomen. Rapport presente au 103e congress Francais de chirurgie,
Strategie therapeutique 59 – 78.
