THOÁT VỊ LỖ BỊT

bệnh nhân nữ, 80 tuổi

Địa chỉ: Vĩnh Thái – Nha Trang – Khánh Hòa

Ngày vào viện: 10h44 ngày 13/9/2013

Ngày bình bệnh án: 26/9/2013

Lý do vào viện: đau bụng

Bệnh sử: bệnh khởi phát cách nhập viện 2 ngày với đau bụng từng cơn kèm nôn mửa nhiều lần, bí trung đại tiện. ở nhà chưa điều trị gì.

Tiền sử: mổ cắt ruột thừa viêm đã lâu

Tiền sử gia đình: bình thường

Khám lúc vào viện:

12h00 ngày 13/9/2013

Mạch: 120 l/p, HA: 120/70 mmHg, T: 37°C

Tỉnh táo, thể trạng gầy yếu, đau bụng nhiều, bí trung đại tiện, bụng chướng, các quai ruột nổi, tăng nhu động, phản ứng thành bụng nhẹ.

TR: chưa thấy u, có phân

Siêu âm: các quai ruột dãn, ứ dịch, đường kính 3cm, sỏi thận T

Xquang: Hình ảnh mức nước hơi ruột non

Chẩn đoán ban đầu: Tắc ruột cao nghi do dính – sỏi thận T

Được cho làm các XN:

BC 4.77 G/L Neu 64.6%

HC 3.11 T/L HGB 108 g/l, HCT 31.2%

TC 268 G/L

Ure 7.0 mmol/l, creatinin 66 umol/l, protid 69 g/l, amylase 89 U/L, SGOT 24 U/L, SGPT 16 U/L, CRP 0.12 md/dl, Ca 2.26, Na 141, K 3.32, Cl 100.7

 XQ: hình ảnh mức nước hơi ở ruột non nhiều

Được xử trí ban đầu:

13/9/2013

Nhịn ăn hoàn toàn, đặt sonde dạ dày, sonde tiểu, thụt tháo đại tràng bằng nước muối ấm 2000ml

Dd Glucolyte II x 1000ml, TTM XXXg/p

Maxapim 1g x 2 lọ, TMC

Hyoscin 20mg x 1 lọ TMC

Pantonova 40mg x 1 lọ

 Tuy nhiên BN không chịu đặt sonde dạ dày,

14/9/2013

BN không chịu thụt tháo và đặt sonde dạ dày

T 37 độ C

Bụng còn đau, phản ứng thành bụng không rõ

XQ mức hơi nước

Dd Glucolyte II x 1500ml, TTM XXXg/p

Maxapim 1g x 2 lọ, TMC

15/9/2013

BN vẫn chưa chịu đặt sonde dạ dày

Chưa trung tiện

XQ mức nước hơi ruột non tăng dần, các quai ruột non dãn to

Dd Glucolyte II x 1500ml, TTM XXXg/p

Maxapim 1g x 2 lọ, TMC

Hyoscin 20mg x 1 ống TMC

16/9/2013

T 37 độ C

Bụng chướng, đề kháng không rõ ?, trung tiện được ???

Dd Glucolyte II x 1500ml, TTM XXXg/p

Maxapim 1g x 2 lọ, TMC

Perfalgan 1g 1 lọ truyền TM LX g/p

Fleet enema 1 ống bơm HM

BS tiếp tục cho y lệnh đặt sonde dạ dày và thụt tháo

XQ các quai ruột non chướng hơi, vài mức hơi dịch ??

Chẩn đoán: tắc ruột nghi do u

17/9/2013

T 37.3 độ C

Đau bụng từng cơn, sonde dạ dày ra dịch trong?, không sốt ?, bụng chướng hạ vị, phản ứng không rõ.

Dd Glucolyte II x 1500ml, TTM XXXg/p

Maxapim 1g x 2 lọ, TMC

Perfalgan 1g x 3 lọ truyền TM LX g/p

Tiếp tục y lệnh thụt tháo

CT scan bụng: các quai ruột dãn lớn, ứ dịch, có mức khí dịch, màng phổi hai bên có ít dịch, có ít dịch bao gan, vùng bẹn P có hình ảnh quai ruột.

18/9/2013

Bn tỉnh táo, không sốt, sonde dạ dày ra dịch trong, trung tiện được?, đạu bụng quặn từng cơn, bụng chướng vừa, có dấu quai ruột nổi, phản ứng thành bụng có.

Chẩn đoán: tắc ruột sau mổ

Ure 40 mmol/l, creatinin 69 umol/l, protid 53 g/l, SGOT 17 U/L, SGPT 9 U/L, Ca 1.93 mmol/l, Na 131 mmol/l, K 4.41 mmol/l, Cl 95.2 mmlol/l

Dd Glucolyte II x 1000ml, TTM XXXg/p

Maxapim 1g x 2 lọ, TMC

BN không đồng ý thụt tháo

Mời lãnh đạo khoa hội chẩn

Rối loạn điện giải, đau bụng nhiều từng cơn, có trung tiện, sonde dạ dày ra dịch xanh rêu

XQ hình ảnh mức nước hơi

Chẩn đoán: Tắc ruột do dính sau mổ điều trị nội không đáp ứng.

Cho y lệnh soạn mổ cấp cứu

Tường trình phẩu thuật 22h30 ngày 18/9/2013

Chẩn đoán trước mổ: TR do dính sau mổ

Chẩn đoán sau mổ: TR do thoát vị lỗ bịt gây hoại tử ruột

PPM: Giải phóng tạng thoát vị - cắt ruột nối tận tận – dẫn lưu Douglas

Rạch da đường trắng giữa trên dưới rốn, vào ổ bụng có dịch phân, tìm thấy một quai hồi tràng cách góc hồi manh tràng 80cm chui vào lỗ bịt P bị hoại tử thủng 2 lỗ d 1,5cm. Giải phóng quai ruột, cắt đoạn ruột hoại tử 10cm, nối tận tận. Khâu lại lỗ bịt. Dẫn lưu Douglas. Đóng bụng 2 lớp.

Điều trị Hậu phẫu

BN tỉnh, mệt mỏi, chán ăn, không chịu ăn, trung tiện được, chưa đại tiện, vết mổ khô, phù trắng mềm ấn lõm 2 bàn chân (phù suy dinh dưỡng).

Dd albumin human 50 ml x 1 chai

Dd Lipovenos x 500ml

Dd Glucose 20% x 500ml

Truyền chạc 3

Tienam 0,5g x 3 lọ, TTM

Metronidazole 0,5g x 2 lọ, TTM

Perfalgan 1g x 2 lọ, TTM

Pantonova 40 mg x 2 lọ, TMC

Sonde dạ dày rút vào ngày thứ 5

Ống dẫn lưu rút vào ngày thứ 7

XN 19/9/2013

BC 3.25 G/L Neu 82%

HC 2.77 T/L HGB 99 g/l, HCT 28.1%

TC 231 G/L

Ure 4.7 mmol/l, creatinin 70 umol/l, protid 44 g/l, amylase 89 U/L, Ca 1.72 mmol/l, Na 134 mmol/l, K 4.18 mmol/l, Cl 100.7 mmlol/l

                                                                              

Bàn luận

Bệnh nhân nữ, 80 tuổi, vào viện với các triệu chứng LS của TR, tiền sử có mổ VRT nên chẩn đoán ban đầu là TR do dính sau mổ và hướng điều trị bảo tồn là tương đối hợp lý. Tuy nhiên, trong quá trình điều trị, BN không hợp tác với nhân viên y tế, không chịu đặt sonde dạ dày, thụt tháo đại tràng, tiêm truyền thuốc... cùng với sự lơ là của người thân, chủ quan của nhân viên y tế... nên đã can thiệp phẫu thuật muộn (đã biến chứng hoại tử ruột gây VPM). 
Chẩn đoán trong mổ là TV lỗ bịt, đây là một bệnh lý thoát vị nội hiếm gặp, thường chỉ được chẩn đoán xác định trong mổ. Đối chiếu với y văn các biểu hiện lâm sàng cận lâm sàng như vậy là phù hợp.

                                                                              Nguyễn Đặng Đình Thi