bệnh nhân nữ, 80 tuổi
Địa chỉ: Vĩnh Thái – Nha Trang –
Khánh Hòa
Ngày vào viện: 10h44 ngày
13/9/2013
Ngày bình bệnh án: 26/9/2013
Lý do vào viện: đau bụng
Bệnh sử: bệnh khởi phát cách nhập
viện 2 ngày với đau bụng từng cơn kèm nôn mửa nhiều lần, bí trung đại tiện. ở
nhà chưa điều trị gì.
Tiền sử: mổ cắt ruột thừa viêm đã
lâu
Tiền sử gia đình: bình thường
Khám lúc vào viện:
12h00 ngày 13/9/2013
Mạch: 120 l/p, HA: 120/70 mmHg, T:
37°C
Tỉnh táo, thể trạng gầy yếu, đau bụng
nhiều, bí trung đại tiện, bụng chướng, các quai ruột nổi, tăng nhu động, phản ứng
thành bụng nhẹ.
TR: chưa thấy u, có phân
Siêu âm: các quai ruột dãn, ứ dịch,
đường kính 3cm, sỏi thận T
Xquang: Hình ảnh mức nước hơi ruột
non
Chẩn đoán ban đầu: Tắc ruột cao
nghi do dính – sỏi thận T
Được cho làm các XN:
BC 4.77 G/L Neu 64.6%
HC 3.11 T/L HGB 108 g/l, HCT 31.2%
TC 268 G/L
Ure 7.0 mmol/l, creatinin 66
umol/l, protid 69 g/l, amylase 89 U/L, SGOT 24 U/L, SGPT 16 U/L, CRP 0.12 md/dl,
Ca 2.26, Na 141, K 3.32, Cl 100.7
XQ: hình ảnh mức nước hơi ở ruột non nhiều
Được xử trí ban đầu:
13/9/2013
Nhịn ăn hoàn toàn, đặt sonde dạ
dày, sonde tiểu, thụt tháo đại tràng bằng nước muối ấm 2000ml
Dd Glucolyte II x 1000ml, TTM
XXXg/p
Maxapim 1g x 2 lọ, TMC
Hyoscin 20mg x 1 lọ TMC
Pantonova 40mg x 1 lọ
Tuy nhiên BN không chịu đặt sonde dạ dày,
14/9/2013
BN không chịu thụt tháo và đặt
sonde dạ dày
T 37 độ C
Bụng còn đau, phản ứng thành bụng
không rõ
XQ mức hơi nước
Dd Glucolyte II x 1500ml, TTM XXXg/p
Maxapim 1g x 2 lọ, TMC
15/9/2013
BN vẫn chưa chịu đặt sonde dạ dày
Chưa trung tiện
XQ mức nước hơi ruột non tăng dần,
các quai ruột non dãn to
Dd Glucolyte II x 1500ml, TTM
XXXg/p
Maxapim 1g x 2 lọ, TMC
Hyoscin 20mg x 1 ống TMC
16/9/2013
T 37 độ C
Bụng chướng, đề kháng không rõ ?,
trung tiện được ???
Dd Glucolyte II x 1500ml, TTM
XXXg/p
Maxapim 1g x 2 lọ, TMC
Perfalgan 1g 1 lọ truyền TM LX g/p
Fleet enema 1 ống bơm HM
BS tiếp tục cho y lệnh đặt sonde dạ
dày và thụt tháo
XQ các quai ruột non chướng hơi,
vài mức hơi dịch ??
Chẩn đoán: tắc ruột nghi do u
17/9/2013
T 37.3 độ C
Đau bụng từng cơn, sonde dạ dày ra
dịch trong?, không sốt ?, bụng chướng hạ vị, phản ứng không rõ.
Dd Glucolyte II x 1500ml, TTM
XXXg/p
Maxapim 1g x 2 lọ, TMC
Perfalgan 1g x 3 lọ truyền TM LX
g/p
Tiếp tục y lệnh thụt tháo
CT scan bụng: các quai ruột dãn lớn,
ứ dịch, có mức khí dịch, màng phổi hai bên có ít dịch, có ít dịch bao gan, vùng
bẹn P có hình ảnh quai ruột.
18/9/2013
Bn tỉnh táo, không sốt, sonde dạ
dày ra dịch trong, trung tiện được?, đạu bụng quặn từng cơn, bụng chướng vừa,
có dấu quai ruột nổi, phản ứng thành bụng có.
Chẩn đoán: tắc ruột sau mổ
Ure 40 mmol/l, creatinin 69
umol/l, protid 53 g/l, SGOT 17 U/L, SGPT 9 U/L, Ca 1.93 mmol/l, Na 131 mmol/l,
K 4.41 mmol/l, Cl 95.2 mmlol/l
Dd Glucolyte II x 1000ml, TTM
XXXg/p
Maxapim 1g x 2 lọ, TMC
BN không đồng ý thụt tháo
Mời lãnh đạo khoa hội chẩn
Rối loạn điện giải, đau bụng nhiều
từng cơn, có trung tiện, sonde dạ dày ra dịch xanh rêu
XQ hình ảnh mức nước hơi
Chẩn đoán: Tắc ruột do dính sau mổ
điều trị nội không đáp ứng.
Cho y lệnh soạn mổ cấp cứu
Tường trình phẩu thuật 22h30 ngày
18/9/2013
Chẩn đoán trước mổ: TR do dính sau
mổ
Chẩn đoán sau mổ: TR do thoát vị lỗ
bịt gây hoại tử ruột
PPM: Giải phóng tạng thoát vị - cắt
ruột nối tận tận – dẫn lưu Douglas
Rạch da đường trắng giữa trên dưới
rốn, vào ổ bụng có dịch phân, tìm thấy một quai hồi tràng cách góc hồi manh
tràng 80cm chui vào lỗ bịt P bị hoại tử thủng 2 lỗ d 1,5cm. Giải phóng quai ruột,
cắt đoạn ruột hoại tử 10cm, nối tận tận. Khâu lại lỗ bịt. Dẫn lưu Douglas. Đóng
bụng 2 lớp.
Điều trị Hậu phẫu
BN tỉnh, mệt mỏi, chán ăn, không
chịu ăn, trung tiện được, chưa đại tiện, vết mổ khô, phù trắng mềm ấn lõm 2 bàn
chân (phù suy dinh dưỡng).
Dd albumin human 50 ml x 1 chai
Dd Lipovenos x 500ml
Dd Glucose 20% x 500ml
Truyền chạc 3
Tienam 0,5g x 3 lọ, TTM
Metronidazole 0,5g x 2 lọ, TTM
Perfalgan 1g x 2 lọ, TTM
Pantonova 40 mg x 2 lọ, TMC
Sonde dạ dày rút vào ngày thứ 5
Ống dẫn lưu rút vào ngày thứ 7
XN 19/9/2013
BC 3.25 G/L Neu 82%
HC 2.77 T/L HGB 99 g/l, HCT 28.1%
TC 231 G/L
Ure 4.7 mmol/l, creatinin 70
umol/l, protid 44 g/l, amylase 89 U/L, Ca 1.72 mmol/l, Na 134 mmol/l, K 4.18
mmol/l, Cl 100.7 mmlol/l
Bàn luận
Bệnh nhân nữ, 80 tuổi, vào viện với
các triệu chứng LS của TR, tiền sử có mổ VRT nên chẩn đoán ban đầu là TR do
dính sau mổ và hướng điều trị bảo tồn là tương đối hợp lý. Tuy nhiên, trong quá
trình điều trị, BN không hợp tác với nhân viên y tế, không chịu đặt sonde dạ
dày, thụt tháo đại tràng, tiêm truyền thuốc... cùng với sự lơ là của người
thân, chủ quan của nhân viên y tế... nên đã can thiệp phẫu thuật muộn (đã biến
chứng hoại tử ruột gây VPM).
Chẩn đoán trong mổ là TV lỗ bịt, đây là một bệnh lý thoát vị nội hiếm gặp, thường chỉ được chẩn đoán xác định trong mổ. Đối chiếu với y văn các biểu hiện lâm sàng cận lâm sàng như vậy là phù hợp.
Chẩn đoán trong mổ là TV lỗ bịt, đây là một bệnh lý thoát vị nội hiếm gặp, thường chỉ được chẩn đoán xác định trong mổ. Đối chiếu với y văn các biểu hiện lâm sàng cận lâm sàng như vậy là phù hợp.
Nguyễn Đặng Đình Thi
