Lúc 08h45 ngày 03/03/2014 bệnh nhân vào lại cấp cứu vì đau hông lưng 2 bên. Khám lâm sàng ghi nhận:
Mạch 74 lần/phút
Huyết áp 110/70 mmHg
Nhiệt độ 37 độ C
Tiền sử Động kinh
Bệnh nhân được xử trí Papaverin 40 mg tiêm bắp và cho nhập viện vào khoa nội tổng hợp thần kinh.
Khám tại khoa Nội tổng hợp thần kinh ghi nhận
Khởi bệnh 4 ngày (27/2) với đau lưng hông phải, đi khám bệnh dùng thuốc thấy đỡ đau nên xin về. Sau 1 ngày thì đau lưng hông cả 2 bên và vô niệu từ ngày 28/2/2014.
Mạch 70 lần/phút
Huyết áp 100/60 mmHg
Nhiệt độ 37 độ C
Chẩn đoán ban đầu: bí tiểu cấp/ sỏi thận niệu quản trái /thai 20 tuần
Chẩn đoán phân biệt: đau quặn thận trái.
Xử trí:
Đặt thông tiểu: không có nước tiểu.
1 Furomaskcan(ciprofloxacin) 0,5 g x 2 viên, chia 2 lần, uống.
2 Hyosin 20 mg x 2 ống, chia 2 lần, tiêm bắp.
3 Mictasolblue x 4 viên, chia 2 lần, uống.
Các xét nghiệm cho kết quả:
Công thức máu: 3/3/2014
Siêu âm bụng tổng quát 3/3
Thận Phải không sỏi, ứ dịch độ 1, niệu quản đoạn 1/3 trên có sỏi 19 mm
Thận Trái có 2 sỏi, đường kính trung bình 13 mm, ứ dịch nhẹ
Bàng quang không sỏi, vách không dày.
Tử cung có 01 thai # 20 tuần, đang phát triển. Ối hơi ít so với tuổi thai.
Lúc 14h00: Đặt sonde tiểu không có nước tiểu.
Chẩn đoán: Suy thận cấp sau thận/ sỏi niệu quản
Mời bác sĩ ngoại tổng quát khám.
Bác sĩ Ngoại tổng quát khám chẩn đoán: Theo dõi Suy thận cấp vô niệu/ sỏi thận trái và niệu quản phải/thai con rạ 20 tuần
Yêu cầu bổ sung các xét nghiệm:
Xét nghiệm máu cấp cứu 15h30:
Sinh hóa máu 3/3
Ure: 23.5 mmol/l
Creatinin: 703 µmol/l
17h00 Ngoại tổng quát khám bệnh chẩn đoán: Suy thận cấp/sỏi thận niệu quản 2 bên/thai 20 tuần.
Đề nghị mời BS hồi sức tích cực chống độc hội chẩn xem xét chỉ định chạy thận nhân tạo trước khi can thiệp Ngoại khoa.
22h00 hồi sức tích cực nhận bệnh, khám ghi nhận:
Đau hông lưng 2 bên
Ăn uống không được, nôn mửa nhiều
Vô niệu từ ngày 1/3
Sốt 38 độ C
Sonde tiểu 30 ml
Chẩn đoán: Suy thận cấp/ sỏi thận và niệu quản /thai 5 tháng
Chẩn đoán phân biệt: Viêm thận bể thận
Xử trí:
Glucose 5% x 500 ml truyền tĩnh mạch XXX giọt/phút
1 Essezon 1 g x 1 lọ, tiêm tĩnh mạch chậm
Theo dõi huyết áp, nhiệt độ, mạch mỗi 4h
Mời bác sĩ ngoại tổng quát khám lúc 22h10’
Lúc 00h30’ ngoại tổng quát khám chẩn đoán: Suy thận cấp/sỏi thận trái + sỏi niệu quản phải/ thai 5 tháng. Quyết định mổ đặt sonde double J niệu quản hai bên.
Tường trình phẫu thuật 04h20’ ngày 4/3/2014:
Bệnh nhân được gây tê TS. Đặt máy soi vào bàng quang, miệng niệu quản 2 bên bình thường. Đặt lần lượt sonde Double J vào niệu quản – bể thận phải và trái 2 bên. Đặt sonde foley niệu đạo – bàng quang.
Hậu phẫu ghi nhận:
06h30’ 4/3/2014: nước tiểu 2000 ml
11h00 4/3: ure 22.1 mmol/l, creatinin 473 µmol/l, Ca++ 2.12, Na+ 132, K+ 4.24, Cl- 95.9
18h40 4/3: ure: 16.1 mmol/l, creatinin 249 µmol/l, ĐGĐ bình thường
11h53, 5/3/2014; creatinin 93 µmol/l
Thuốc sau mổ:
Ngày 4/3: ddNaCl 0.9% x 2000 ml, truyền TM XXX giọt/phút
Essezon 1g / lọ x 2 lần Tiêm TM chậm
Các ngày sau tương tự, điều chỉnh loại dịch truyền theo ĐGĐ
Bàn luận: bệnh nhân nữ, 29 tuổi, vào viện với tình trạng đau lưng hông 2 bên, nôn ói nhiều, ăn uống không được và vô niệu ngày thứ 3. Ure máu 23.5 mmol/l, Creatinin máu 703 µmol/l. Chẩn đoán Suy thận cấp do sỏi thận trái + sỏi niệu quản phải/ thai 20 tuần là hợp lý. Đây là một trường hợp lâm sàng hiếm gặp, bệnh nhân có sỏi niệu quản Phải gây tắc nghẽn (thận phải ứ dịch độ 1), và sỏi thân trái làm thận trái ứ dịch nhẹ. Đây có phải là một vô niệu phản xạ do sỏi niệu quản 1 bên? Hay là tình trạng suy thận cấp sau thận do sỏi thận Trái và sỏi niệu quản phải gây tắc nghẽn? Hướng xử trí như thế nào cho hợp lý ở bệnh nhân đang có thai 20 tuần?
1. Nên can thiệp ngoại khoa tối thiểu cấp cứu
2. Chạy thận nhân tạo cấp cứu trước, sau đó sẽ can thiệp ngoại khoa ( tối thiểu hoặc triệt để)
3. Khi nào thì can thiệp triệt để ở bệnh nhân thường và bệnh nhân có thai.
Trong trường hợp này chỉ định chạy thận nhân tạo ở bệnh nhân suy thận cấp sau thận/thai 20 tuần là không hợp lý vì nguy cơ cao cho thai. Nên quyết định can thiệp phẫu thuật tối thiểu ( đặt sonde Double J vào niệu quản bể thận 2 bên là hợp lý hơn. Sau khi tiến hành đặt sonde double J vào niệu quản 2 bên thì tình trạng của bệnh nhân đã cải thiện tốt ( sinh hiệu ổn, nước tiểu 2000ml/6h).
Vấn đề còn lại là sẽ giải quyết triệt để sỏi thận và niệu quản khi nào.
Tóm lại: trong những trường hợp suy thận cấp sau thận do sỏi niệu, giải pháp phẫu thuật can thiệp tối thiểu bằng đặt sonde JJ cấp cứu nên áp dụng vì tính đơn giản và hiệu quả của nó.
Đọc thêm bài: Suy thận cấp ở trẻ em do tắc niệu quản 2 bên do sỏi
http://bomongoaiydhue.net/?cat_id=127&id=373
Tài liệu tham khảo
1.Aydin H.R, Aksoy Y, Ureteroscopic management of distal ureteral stones in children: holmium:YAG laser vs. pneumatic lithotripsy, Turk J Med Sci, 2009; 39 (4): 623-628.
2.Borgmann V., Nagel R., Urolithiasis in childhood. A study of 181 cases. Urol Int, 1982. 37(3): p. 198-204.
3.Chang Kit et al, Pediatric urolithiasis: experience at a tertiary care pediatric hospital, (2008) vol 2, p 381-386.
4.Dilys A.W, Richard N.F., Acute renal failure in children, Pediatrics in review, 2008.29(9): p.299-307
5.El-Assmy, A., et al., Safety and outcome of rigid ureteroscopy
for management of ureteral calculi in children. J Endourol, 2006. 20(4):
p. 252-5.
7.Trần Văn Chất, Suy thận cấp tính, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất bản Y học, (2007) p.456-462.
